Una única dosis elevada de fluconazol equivale a un tratamiento de 14 días para la candidiasis orofaríngea

Keith Alcorn
Published: 28 October 2008

Una única dosis de 750mg de fluconazol es igual de eficaz en la curación de candidas en la boca y la parte superior de la garganta que un tratamiento de 14 días con el fármaco a una dosis más reducida, de 150mg, según se desprende de un estudio de distribución aleatoria realizado en Tanzania.

Los hallazgos, publicados en la revista Clinical Infectious Diseases, podrían hacer más fácil y sencillo tratar una de las infecciones más habituales en personas con una infección por VIH avanzada en entornos con recursos limitados, señaló el grupo de investigadores de Tanzania y Holanda.

La candidiasis -u hongos bucales- es el signo de advertencia más frecuente de que el sistema inmunitario de una persona que tiene VIH ha sufrido un grave deterioro. Tiende a aparecer en la parte superior de la garganta, por encima de las cuerdas vocales (la faringe), con una frecuencia cada vez mayor cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 células/mm3.

Puede estar presente incluso en personas que han iniciado recientemente un tratamiento anti-VIH.

En una edición reciente de HIV & AIDS Treatment in Practice se trató una forma más grave de la enfermedad, que afectaba al esófago.

El tratamiento recomendado en muchos países, incluyendo Tanzania, es una tanda de 14 días con fluconazol a una dosis de 150mg diarios. Sin embargo, un tratamiento de 14 días no es muy adecuado para los pacientes y resulta problemático si están tomando un régimen antirretroviral que incluya nevirapina, ya que fluconazol duplica los niveles de aquélla. Esto resulta especialmente problemático si una persona inicia tratamiento con nevirapina, puesto que se debe aumentar la dosis del fármaco tras 14 días para evitar una toxicidad temprana.

Entre las alternativas a fluconazol se incluyen nistatina, ketoconazol y miconazol. Este último ha sido formulado en un parche que se aplica dentro de la boca. Este formato ha demostrado ser equivalente al uso de ketoconazol en el tratamiento de candidiasis orofaríngea, y su fabricante, Tibotec, la ofrece a precio de coste a través de diversos distribuidores sin ánimo de lucro, como International Dispensary Association (IDA), Missionpharma y UNICEF.

El estudio de Tanzania con fluconazol, realizado en el Hospital Nacional de Muhimbili en Dar es Salaam en 2006 y 2007, contó con 220 pacientes con VIH que presentaban un diagnóstico clínico y microbiológico de candidiasis orofaríngea. Fueron distribuidos de forma aleatoria en grupos iguales para recibir bien una única dosis de 750mg de fluconazol (en formato genérico, fabricado por Shelys Pharmaceuticals) y después una tanda de 14 días de placebo, o bien una tanda de 150mg de fluconazol una vez al día, más una dosis de prueba de cinco pastillas de placebo el primer día de tratamiento.

Los pacientes se sometieron a cuatro exámenes de la boca, toma de frotis orales y muestras sanguíneas durante el periodo de tratamiento y a otro examen de seguimiento 42 días después de iniciar la tanda terapéutica. La adhesión se midió por el recuento de pastillas en cada visita clínica.

El criterio de medición principal del estudio fue la curación clínica y micológica.

Se determinó la respuesta clínica al tratamiento según el aclaramiento de las lesiones orofaríngeas. La extensión de las lesiones se catalogó en: ausentes, leves, moderadas y graves. La respuesta micológica a la terapia se midió al día 14 y cualquier presencia de Candida albicans en las lesiones orales se consideró como un fracaso del tratamiento.

La mediana en el recuento de CD4 entre los participantes fue de 100 células/mm3. Dos terceras partes (67,7%) presentaron lesiones orofaríngeas moderadas, el 27,7%, lesiones graves y el 4,5%, lesiones leves. Se detectó presencia de Candida albicans en las lesiones del 90% de los pacientes al comienzo del estudio. La mitad había tomado algún tratamiento previo con un fármaco antifúngico de la familia de los azoles. El 36% estaba recibiendo terapia antirretroviral (el 74% de los regímenes contenía nevirapina; el 55% de los pacientes había tomado tratamiento durante menos de tres meses). No hubo diferencias significativas en ninguna variable demográfica entre los brazos del estudio.

Una vez completado el tratamiento, el 94,5% de los integrantes del grupo que recibió una dosis única y el 95,5% de los del grupo de 14 días de terapia estaban clínicamente curados, lo que representa una diferencia no estadísticamente significativa entre ambos brazos del estudio. Hubo una relación significativa entre el nivel de resistencia basal a fluconazol y la curación, pero la exposición previa a los azoles no afectó a la tasa de curación.

Se observó una curación micológica en el 84,5% de las personas del grupo con dosis única y en el 75,5% de las del grupo de 14 días (una diferencia no significativa).

Los niveles de fluconazol en plasma fueron significativamente mayores en los días 1, 7 y 14 en el grupo con dosis única.

Veintidós pacientes sufrieron una reaparición de los síntomas después de completar el tratamiento. No hubo una diferencia significativa en las tasas de recaída entre los días 14 y 42, según el tratamiento del estudio. (Durante el periodo de seguimiento, cuatro pacientes murieron por enfermedades asociadas con sida y once no lo pudieron completar.) La inmensa mayoría de los que sufrieron una recaída (70%) no recibía terapia antirretroviral y dos tercios mostraban un recuento de linfocitos CD4 inferior a 100 células/mm3.

No hubo diferencias significativas en la tasa de efectos adversos entre los dos grupos de tratamiento. Sólo un paciente (que tomaba nevirapina) notó un aumento de los niveles de enzimas hepáticas, que volvieron a valores normales una vez se interrumpió el tratamiento con fluconazol.

El equipo de investigadores concluye señalando que la terapia con dosis única es menos costosa que la de 14 días y ofrece la ventaja adicional de que puede administrarse como tratamiento directamente observado por el personal médico.

Referencia:

Hamza OJM, et al. Single-dose fluconazole versus standard 2-week therapy for oropharyngeal candidiasis in HIV-infected patients: a randomized, double-blind, double-dummy trial. Clinical Infectious Diseases. 2008; 47: 1.270-1.276.