O tratamento do VIH/SIDA deve comandar a transformação dos cuidados primários de saúde nos países em desenvolvimento

Keith Alcorn
Published: 02 October 2008

De acordo com um estudo que avaliou as causas de morte na África do Sul rural ao longo de 13 anos, o aumento da disponibilização dos fármacos anti-retrovirais (ARVs) através dos cuidados primários de saúde constitui uma oportunidade importante para os sistemas de saúde planearem a transição para um paradigma em que as doenças crónicas ganham importância, à medida que a população envelhece e os cancros e as doenças cardio-vasculares vão sendo mais comuns.

O estudo, sul-africano, foi publicado na edição de 13 de Setembro da revista The Lancet e mostra um aumento de 2 vezes e meia dos problemas de saúde que necessitam de tratamento e cuidados crónicos de longo prazo, assim como um aumento de seis vezes na mortalidade por doenças infecciosas (sobretudo SIDA e tuberculose) e uma duplicação do número de mortes por cancro nas pessoas com mais de 65 anos.

Os autores do estudo, da Escola de Saúde Pública da Universidade de Witwatersrand, em Joanesburgo, referem que as comunidades rurais na África do Sul se encontram, actualmente, a passar por uma fase de transição, já vivida pelas comunidade urbanas, estando a hipertensão e os problemas cardiovasculares a transformar-se nas principais causa de doença e morte nas pessoas mais velhas.

A menos que os sistemas de saúde da África sub-sahariana aproveitem a oportunidade conferida pela maior disponibilização dos tratamentos ARVs para desenvolver cuidados primários de saúde aptos a lidar e a gerir as patologias crónicas, referem os investigadores, a saúde a longo prazo das populações irá ressentir-se e os serviços de saúde continuarão a deteriorar-se.

Num artigo-comentário ao estudo, o Profesor Hoosen Coovadia, da University of Kwazulu-Natal e Ruth Bland, do Africa Centre, referem que o “peso e a dimensão das doenças não infecciosas far-se-ão notar cada vez mais, à medida que os tratamentos ARVs conduzam a uma diminuição da mortalidade por VIH/SIDA”.

As conclusões do estudo chegam num momento crucial para os sistemas de saúde do sul do continente africano, numa altura em que muitos investigadores referem ter sido prestada demasiada atenção ao tratamento do VIH, e que o investimento nesta infecção tem deixado para segundo plano outras prioridades dos sistemas de saúde, como a mortalidade infantil.

Por outro lado, os defensores e activistas na área do VIH têm defendido que o investimento num sistema de cuidados primários que disponibilize terapêutica ARV é essencial, se se quiser alcançar o acesso universal ao tratamento e assistência na área do VIH, uma vez que os hospitais não são acessíveis a muitas pessoas, em particular nas zonas rurais.

Um grupo de investigadores da MRC/Wits Rural Public Health e da Health Transitions Research Unit analisou os registos das causas de mortalidade do distrito de Agincourt, na província do Limpopo, uma zona rural da África do Sul perto da fronteira com Moçambique. O programa de investigação recolheu dados que dizem respeito a um período alargado, que vem desde 1992.

Tal como em todas as outras regiões da África do Sul, o distrito em apreço tem visto a sua esperança média de vida declinar devido ao VIH/SIDA, desde 1992 (uma descida de 12 anos nas mulheres e de 14 anos nos homens).

Quando os investigadores compararam a mortalidade por todas as causas em quatro períodos distintos (1992-94, 1995-97, 1998-2001 e 2002-2005), descobriram um aumento significativo da mortalidade por doenças infecciosas, bem como um aumento significativo na utilização de todas as formas de cuidados de saúde. Os investigadores notaram, porém, que o uso de assistência crónica – cuidados de saúde com mais de um mês de duração, ou cuidados para uma doença incurável – cresceu substancialmente mais do que as necessidades de cuidados agudos (2.63 vezes mais, p < 0.0001).

Este aumento na utilização dos cuidados crónicos de saúde devia-se sobretudo ao VIH/SIDA, que constituiu a mais importante causa de morte nos adultos entre os 15-64 anos, de 1995 em diante, bem como a mais importante causa de mortalidade infantil, de 1998 para a frente.

Também no período 2002-2005 nenhuma causa de mortalidade se aproximou do VIH/SIDA. Nas pessoas com 50-64 anos, por exemplo, o VIH e a tuberculose foram responsáveis por quatro vezes mais mortes que as doenças vasculares nesse período, e por mais mortes nesse grupo etário do que o somatório de todas as formas de doenças cardiovasculares e outras doenças não-infecciosas.

Nas crianças dos 0 aos 4 anos, o VIH e a tuberculose foram responsáveis por mais mortes do que o somatório de diarreia, infecções respiratórias agudas, má nutrição e doenças peri-natais, perfazendo um total de 34% de todas as mortes.

Contudo, a mortalidade devida a doenças não infecciosas, como o cancro e as doenças cardiovasculares, aumentou durante o período de duração do estudo, tanto em proporção do número total de mortes, como em termos absolutos; este aumento, nas pessoas com mais de 30 anos, foi estatisticamente significativo (risco relativo 1.22, p = 0.026).

Os investigadores assinalaram que uma investigação complementar, levada a cabo no distrito em análise, revelou a existência de um número importante de indicadores de risco aumentado de doenças cardiovasculares, na população com idade superior a 35 anos. Mais de dois quintos das pessoas pertencentes a este grupo etário tinham hipertensão; nas mulheres, o IMC (índice de massa corporal) médio era de 27.2, havendo ainda evidência significativa da presença de ateroma periférico sub-clínico. Todos estes factores fazem antever um aumento substantivo da doença cardíaca isquémica, durante as próximas décadas, à medida que o tipo de doenças do distrito de Agincourt transitar para um perfil mais urbano.

Os investigadores enfatizaram também o facto de se prever, apesar da epidemia de SIDA na África sub-sahariana, que o número de pessoas com 60 ou mais anos venha a crescer de 34 milhões em 2005, para mais de 67 milhões em 2030, valor que é mais elevado do que a taxa de crescimento esperada para os países desenvolvidos.

É neste contexto que os investigadores perguntam, de que modo, então, conseguirão estas pessoas – já sobrecarregadas com a tarefa de cuidar de todos os doentes com VIH/SIDA - lidar com a diabetes, a hipertensão, as doenças cardiovasculares, o cancro e outros problemas de saúde crónicos, se os sistemas de saúde não se adaptarem a um modelo especializado em cuidados crónicos de saúde?

O esforço efectuado nos últimos anos para aumentar a disponibilidade das terapêuticas ARVs (com o objectivo de diminuir a mortalidade e, assim, prolongar a vida) pode, paradoxalmente, acelerar a crise destes sistemas de saúde. As pessoas a viver com VIH medicado podem vir a acabar por morrer devido a doenças não infecciosas.

“A liderança na área da saúde pública encontra-se numa encruzilhada”, afirmam os autores. E continuam, referindo que a exploração do potencial do aumento do acesso aos tratamentos ARVs, com vista ao reforço dos sistemas de saúde, beneficiará de um olhar diferente por parte das lideranças e das entidades financiadoras na área da saúde. Também precisará de um empenho sustentado ao nível dos cuidados primários de saúde.

Outros artigos sobre o assunto, publicados na mesma edição especial da Lancet, assinalam o movimento internacional para revitalizar os cuidados primários de saúde, impulsionado a partir da declaração de Alma-Ata, em 1978, intitulada “Saúde para todos”. Tal movimento visava o crescimento dos cuidados de saúde ao nível da comunidade, no contexto de um mais amplo estímulo ao desenvolvimento das nações mais pobres do planeta.

Entretanto, o movimento de consolidação dos cuidados primários tem sido minado pelo crescimento, ao longo dos anos 80 e 90, das políticas económicas de cariz neoliberal, que cortaram nos serviços públicos, impuseram taxas aos utentes e o congelamento de contratações nos sistemas de saúde, conduzindo a um crescimento significativo da pobreza e da desigualdade nos países em desenvolvimento.

De forma a revitalizar os cuidados primários de saúde e a tornar realidade os objectivos de Alma-Ata, refere um grupo internacional de peritos em sistemas de saúde num artigo na mesma edição do Lancet, as infra-estruturas dos serviços de saúde devem ser reforçadas, os quadros dos técnicos dos cuidados primários de saúde reforçados, devendo emergir um continuum de cuidados, baseado na evidência. O investimento em investigação é essencial, devendo os seus resultados ser integrados nos sistemas de cuidados primários de saúde, de forma a que o planeamento e as decisões a nível local sejam tomadas de forma informada.

Referências

Tollman SM et al. Implications of mortality transition for primary health care in rural South Africa: a population-based surveillance study. The Lancet 372: 893—901, 2008.

Coovadia H, Bland R From Alma-Ata to Agincourt: primary health care in AIDS. The Lancet 372: 866-877, 2008.