Hepatitis C y VIH: el genotipo 1 no es una causa perdida, según médicos españoles

Michael Carter
Published: 25 August 2004

Un equipo de investigadores españoles ha informado de la mejor respuesta nunca obtenida con interferón pegilado y ribavirina en personas coinfectadas con VIH y hepatitis C genotipo 1 (la variante más difícil de tratar). En un estudio aleatorizado que ha sido admitido a última hora en la edición del 3 de septiembre de AIDS, este grupo de Barcelona informa de que casi la mitad de pacientes con genotipo 1 que recibieron interferón pegilado mostraron respuesta viral sostenida al tratamiento.

La tasa de respuesta viral sostenida observada en pacientes infectados con virus de la hepatitis C subtipo 1 fue marcadamente más alta en este estudio con Pegintron (el interferón alfa-2b pegilado, producido por Schering-Plough) que en el recientemente publicado estudio APRICOT en el que se usó Pegasys (el interferón alfa-2a pegilado, producido por Roche) o que en el estudio RIBAVIC (que usó Pegintron).

En el estudio APRICOT los participantes recibieron una dosis estándar de interferón pegilado, y la tasa de respuesta viral sostenida 24 semanas tras la interrupción del tratamiento fue del 29% para el genotipo 1. En el estudio RIBAVIC, que también usó una dosis estándar de interferón pegilado, la respuesta viral sostenida fue del 15% para el genotipo 1.

Los autores de este estudio español no pueden explicar directamente las alta tasa de respuesta obtenida en el grupo con genotipo 1, pero apuntan a que la baja tasa de interrupción del tratamiento debido al ajuste de dosis puede haber ayudado. También subrayan la contribución de un equipo multidisciplinar experimentado: todos los pacientes del estudio pertenecían a un único centro.

Resultados del estudio

Entre la primavera de 2001 y el otoño de 2002 este equipo de Barcelona incluyó a 95 pacientes VIH positivos coinfectados con hepatitis C en un estudio prospectivo, aleatorizado, de un único centro, para determinar la eficacia y seguridad en el tratamiento de la hepatitis C de un régimen que consistía en inyecciones semanales de interferón alfa-2b pegilado con la dosis ajustada al peso junto a una dosis diaria de ribavirina ajustada también según el peso, frente a otro régimen que consistía en una dosis ajustada por peso de interferón estándar alfa-2b inyectada tres veces por semana junto a una dosis diaria ajustada por peso de ribavirina.

La duración del tratamiento fue establecida según el genotipo de virus de la hepatitis C. Las personas con genotipo 1 y 4, los más difíciles de tratar, estuvieron 48 semanas en tratamiento; mientras que las personas con genotipos más fáciles de tratar, 2 y 3, estuvieron en tratamiento un total de 24 semanas.

El principal criterio de valoración (endpoint) del estudio fue la proporción de pacientes en cada brazo que tenía una respuesta viral sostenida al tratamiento 24 semanas después del fin del tratamiento. Las personas con carga viral de hepatitis C detectable o aquéllas que habían abandonado el tratamiento fueron consideradas como fracaso. Los criterios de valoración secundarios incluían la respuesta viral sostenida al final del tratamiento y la respuesta biológica sostenida, definida como valores de ALT normales al cabo de 24 semanas de haber finalizado el tratamiento. También se recogieron datos sobe efectos secundarios, que fueron gradados como suaves, moderados, graves y con riesgo para la vida.

En la medición basal, todos los pacientes tenían carga viral de hepatitis C detectable; niveles de ALT al menos una vez y media por encima del límite máximo para un valor normal; y fibrosis hepática comprobada mediante biopsia. Más de dos tercios de los pacientes (68%) eran hombres, la edad media fue de 40 años, el 80% tenía historia de uso de drogas y la duración media de la hepatitis C era de 17 años.

La gran mayoría de pacientes (94%) estaba tomando terapia antirretroviral para la infección por VIH, su recuento medio de CD4 era de 570 células/mm3 y la media de carga viral de VIH era de 199 copias/ml.

En general, el 34% de los pacientes consiguieron una respuesta viral sostenida 24 semanas tras finalizar el tratamiento para el virus de la hepatitis C. Sin embargo, la proporción de pacientes que consiguieron una respuesta viral sostenida fue significativamente más alta entre las personas tratadas con interferón pegilado que con interferón estándar (44% frente a 21%, p=0,017).

La eficacia de interferón pegilado frente a interferón estándar fue más marcada en aquellos pacientes con genotipos 1 ó 4 de hepatitis C. En total, el 38% de estos pacientes tratados con interferón pegilado consiguieron una respuesta viral sostenida en comparación con sólo el 7% de personas que recibieron interferón estándar (p=0,007). En el caso de los genotipos 2 y 3 las tasas de respuesta viral sostenida fueron similares con interferón pegilado y con interferón estándar (53% frente a 47%, p=0,730).

Las personas con cargas virales bajas de hepatitis C (por debajo de 80.000 UI/ml) tenían más probabilidades de conseguir respuesta viral sostenida (49% frente a 22%, p=0,007).

En general, el 45% de los participantes tuvo una respuesta biológica sostenida y aunque en aquéllos tratados con interferón pegilado se observó una tendencia mayor a mantener valores normales de ALT al cabo de 24 semanas de la finalización del tratamiento (53% frente a 33%), esta diferencia no llegó a ser significativa estadísticamente (p=0,079).

En un análisis univariado, los genotipos 2 y 3 de hepatitis C (p=0,011), una carga viral basal de hepatitis C por debajo de 80.000 UI/ml (p=0,008) y el tratamiento con interferón pegilado fueron factores asociados de forma significativa a una mayor posibilidad de conseguir respuesta viral sostenida. En un análisis multivariado sólo los genotipos 2 ó 3 (p=0,006) y el tratamiento con interferón pegilado (p=0,025) se mantuvieron significativos.

Los perfiles de efectos secundarios de interferón pegilado e interferón estándar fueron similares. Un 27% de los participantes desarrolló anemia (31% con interferón pegilado y 23% con interferón estándar), siendo el efecto secundario hematológico más común. Se diagnosticó depresión en el 43% de los pacientes (37% con interferón pegilado y 51% con interferón estándar) y nueve personas desarrollaron toxicidad mitocondrial, uno con síntomas de pérdida de peso, dolor abdominal, náusea y vómitos. Este paciente interrumpió los dos tratamientos, para el VIH y la hepatitis C, y se recuperó completamente.

En total 15 personas abandonaron el estudio debido a efectos secundarios, siendo nueve del brazo con interferón pegilado. Los síntomas parecidos a una gripe fueron la principal razón para salir del estudio (nueve casos).

El tratamiento para la hepatitis C no tuvo consecuencias adversas para la infección por VIH, sin embargo la media de recuentos absolutos de CD4 descendió de las 560 células/mm3 basales a 330 células/mm3, pero los porcentajes de CD4 permanecieron inalterados. Aunque 19 participantes experimentaron un descenso de CD4 por debajo de 200 células/mm3, ninguno desarrolló infecciones oportunistas definitorias de SIDA. La carga viral de VIH no cambió significativamente durante el estudio.

Los investigadores comentan: “En nuestro estudio interferón pegilado y ribavirina fue significativamente más eficaz que interferón y ribavirina para el tratamiento de la hepatitis C crónica en pacientes coinfectados con VIH”; y añaden: “el beneficio de un régimen con interferón pegilado frente a uno con interferón fue mucho más aparente en aquellos pacientes con genotipo 1, el subgrupo más común y más difícil de tratar.”

La depresión y la toxicidad mitocondrial fueron resaltadas por los investigadores con preocupación. “Recomendamos una valoración estrecha de los síntomas psiquiátricos durante las primeras semanas de la terapia con interferón en personas coinfectadas con VIH y VHC. El tratamiento precoz de estos efectos secundarios con antidepresivos ayudaría a evitar un abandono temprano de la terapia.”

En cuanto a la toxicidad mitocondrial los investigadores escriben: “en nuestras series la toxicidad mitocondrial ocurrió en el 12% de los pacientes y aunque en la mayoría de casos fue asintomática, no debería recomendarse o deberían extremarse las precauciones ante el uso concomitante de ribavirina más [regímenes antirretrovirales que contienen] análogos de nucleósido como ddI o d4T.”

Referencia

Laguno M et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for treatment of HIV/HCV coinfected patients. AIDS 18: F27-F36, 2004.

Traducción Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt)