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Liste de contrôle des médicaments
Cette fiche a été conçue pour vous aider à prendre note des médicaments que vous prenez. Utilisez la pour noter tous les traitements que vous suivez, qu’ils soient prescrits par le docteur ou que vous les ayez acheté vous même. En la montrant à votre pharmacien ou à votre docteur à chaque fois que vous allez au centre de traitement, vous aiderez à éviter les interactions médicamenteuses qui peuvent être dangereuses.
Médicaments contre le VIH
Veuillez cocher toutes les cases correspondantes aux médicaments contre le VIH que vous prenez actuellement:
| AZT (zidovudine, Retrovir) | |
| 3TC (lamivudine, Epivir) | |
| ddI (didanosine, Videx) | |
| ddI Enteric-coated (didanosine, Videx EC) | |
| ddC (zalcitabine, HIVID) | |
| d4T (stavudine, Zerit) | |
| abacavir (Ziagen) | |
| Combivir (3TC, AZT) | |
| Trizivir (3TC, abacazir, AZT) | |
| efavirenz (Sustiva) | |
| nevirapine (Viramune) | |
| delavirdine (Rescriptor) | |
| indinavir (Crixivan) | |
| ritonavir (Norvir) | |
| nelfinavir (Viracept) | |
| saquinavir capsules gélatineuses dures (Invirase) | |
| saquinavir capsules gélatineuses molles (Fortovase) | |
| amprénavir (Agenerase) | |
| tipranavir | |
| lopinavir/ ritonavir (Kaletra) | |
| atazanavir | |
| tenofovir (Viread) | |
| hydroxyurée (Hydroxyurea) | |
| T-20 (Fuzeon) |
Autres médicaments régulièrement prescrits
Veuillez donner la liste de tous les autres traitements que vous prenez de façon régulière, par exemple. Septrin, Viagra, fluoxeine, contraceptifs oraux:
| Nom du médicament | |
| Combien de fois/jour | |
| Posologie | |
Médicaments en vente libre
Veuillez donner la liste de tous les autres traitements que vous achetez sans ordonnance:
| Nom du médicament | |
| Combien de fois/jour | |
| Posologie | |
Vitamines, sels minéraux, extraits de plantes & suppléments alimentaires
Veuillez donner la liste de toutes les thérapies de ce type que vous prenez, par exemple millepertuis , carnitine:
| Nom du médicament | |
| Combien de fois/jour | |
| Posologie | |
Attention:Ne prenez pas de millepertuis (herbe de la Saint-Jean ou hypéricine) si vous prenez aussi des médicaments contre le VIH
Divers
Veuillez donner la liste de tous les médicaments ou de tous les traitements que vous avez suivis récemment . Vous pouvez aussi noter toutes les drogues que vous avez pris. Vous pouvez garder ces informations secrètes en utilisant un mot de code que seul vous et votre pharmacien et connaitrez:
| Nom du médicament | |
| Combien de fois/jour | |
| Posologie | |