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¿Con qué iniciar la terapia?
El tratamiento ARV estándar para las personas que lo toman por primera vez estará compuesto por una combinación de tres fármacos. Hay excepciones a esta norma, como pueden ser mujeres embarazadas o aquellas personas con carga viral muy alta que puedan necesitar más de tres fármacos para tener un efecto antirretroviral potente.
No existen pruebas que indiquen cuál de las combinaciones disponibles es mejor para reducir los problemas de salud y alargar la supervivencia. Esto significa que la elección del tratamiento se realiza de manera individual tras la evaluación de riesgos y beneficios de las combinaciones disponibles. Esta evaluación debe incluir la potencia de los fármacos, la adhesión, la tolerabilidad, los efectos secundarios y problemas derivados de interacciones entre diferentes fármacos administrados.
Los fármacos ARV actualmente disponibles para su prescripción en el Reino Unido y la clase a la que pertenecen se muestran en la tabla 2:
Dos análogos de nucleósido más un ITINN
- Es aconsejable que las personas que inician el tratamiento ARV por primera vez tomen una combinación de dos nucleósidos y un ITINN.
Los ITINN parecen presentar menos problemas de efectos secundarios que los inhibidores de la proteasa y esto, junto con la posibilidad de una adhesión más fácil, son las principales razones por las que la mayoría de médicos elige combinaciones que contengan ITINN para las personas que inician la terapia ARV. Su principal desventaja es que es muy fácil desarrollar resistencias farmacológicas y si esto ocurre no es probable que pueda utilizar ningún otro fármaco de la familia ITINN. Otro tema más es que no existe mucha información sobre la actuación a largo plazo de las combinaciones con ITINN.
Dos análogos de nucleósido más uno o dos inhibidores de la proteasa
- Las personas que inician el tratamiento ARV pueden evaluar una combinación de dos análogos de nucleósido y uno o dos inhibidores de la proteasa.
Las combinaciones que incluyen indinavir, ritonavir y saquinavir han demostrado su capacidad de reducir el riesgo de problemas de salud en ensayos. Saquinavir está disponible en dos formulaciones y no se recomienda el uso de la cápsula dura de gel en combinaciones como único inhibidor de la proteasa. La principal desventaja de elegir una combinación con un IP es que presenta un riesgo mayor de efectos secundarios a largo plazo y presenta más problemas de adhesión.
Muchos médicos utilizan un inhibidor de la proteasa junto con una pequeña dosis de ritonavir, lo que sirve para potenciar los niveles en sangre de los otros fármacos y puede permitir tomar menos pastillas y dosis más pequeñas, lo que puede favorecer la adhesión. Por otra parte, existen pruebas que demuestran que los IP potenciados pueden provocar más efectos secundarios que los IP solos, por lo que no es posible recomendar por ahora una estrategia por encima de la otra.
Tres análogos de nucleósido
- Las personas que inician el tratamiento ARV pueden tomar en cuenta hacerlo con una combinación de tres análogos de nucleósido si tienen la carga viral baja o tienen dudas sobre su adhesión.
La principal ventaja de un régimen con tres nucleósidos es que son más sencillos, mejor tolerados, con menos pastillas y provocan menos efectos secundarios. Con respecto a este último tema, hay que exceptuar un efecto secundario de abacavir llamado “hipersensibilidad” que, aunque no es muy habitual, ha causado problemas graves e incluso la muerte en personas que han vuelto a tomar el fármaco después de haber tenido este efecto secundario.
Las personas que desarrollan resistencia a una triple combinación de nucleósidos todavía pueden tomar fármacos de las otras dos clases, ya que no han desarrollado resistencia a los mismos. La principal desventaja de esta estrategia terapéutica es que no se dispone de información sobre su capacidad para reducir las infecciones y la mortalidad. Por el contrario, algunos ensayos sólo han apuntado su efecto a corto plazo sobre la carga viral y el recuento de CD4. Algunos datos existentes sugieren que estas combinaciones pueden ser menos eficaces en personas que inician tratamiento con carga viral alta.