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Tabla 1: ¿Cuándo debería iniciarse la terapia antirretroviral?
Estadio de la infección por VIH
Primoinfección
Infección crónica sin síntomas
Infección crónica con síntomas
Recuento de CD4
Cualquier nivel de CD4
CD4 por encima de 350
CD4 entre 200 y 350
CD4 por debajo de 200
Cualquier nivel de CD4
Recomendación
Si se considera la posibilidad de tomar tratamiento, iniciarlo lo antes posible, preferiblemente en los seis meses siguientes a la transmisión.
Retrasar el tratamiento
Iniciar el tratamiento, teniendo en cuenta el índice de descenso de CD4, los síntomas, los deseos del paciente y la carga viral.
Iniciar tratamiento
Iniciar tratamiento
Personas que han contraído el VIH recientemente
El período de seis meses inmediatamente posterior a contraer la infección por el VIH se denomina primoinfección, y no existe prueba alguna que demuestre que iniciar el tratamiento en este momento hará que las personas con VIH vivan más tiempo o más sanas. Sin embargo, algunos médicos consideran que este período puede ofrecer una oportunidad única de intervenir para retener lo que puede perderse más avanzada la infección, ya que el sistema inmunitario mantiene un deterioro constante y por lo tanto puede ser menos capaz de responder al propio VIH. Este posible beneficio tiene que ser evaluado frente al riesgo de los efectos secundarios, con el consecuente deterioro de la calidad de vida, y con la posibilidad de que el tratamiento que se toma deje de tener efecto frente al VIH y no se disponga de fármacos para combatir un virus resistente.
Algunas personas que tomaron tratamiento ARV enseguida tras la infección parecen haber mantenido niveles muy bajos de VIH, incluso después de interrumpir el tratamiento. Otras que han intentado la misma estrategia no han tenido la misma respuesta. Por ello, debido a la ausencia de claridad al respecto, se recomienda a las personas que deciden tomar tratamiento durante la primoinfección se enrolen en un ensayo clínico siempre que sea posible.
Personas con infección establecida pero que no tienen síntomas
Los resultados de la investigación que nos da información para las decisiones sobre cuándo debería iniciar tratamiento una persona con infección establecida o crónica sugieren que, de forma ideal, debería empezar antes de que su recuento de CD4 caiga por debajo de 200. Esto es debido a que las personas que inician tratamiento cuando su recuento de CD4 cae por debajo de 200 se enfrenta a un riesgo mayor de muerte a corto plazo que quienes empiezan antes de que sus CD4 caigan por debajo de esta cifra.
Con recuentos de CD4 superiores, el cuadro es menos claro. La mayoría de estudios sugiere que parece no haber diferencia a corto plazo en el riesgo de deterioro de la salud en personas que inician tratamiento con recuentos de CD4 por encima de 200 células. Por tanto, la planificación en estas circunstancias dependerá del nivel de carga viral, la velocidad de caída de los CD4, la posibilidad de obtener una buena adhesión, la presencia de síntomas y los deseos del paciente.
Algunas personas pueden elegir un inicio más precoz, sobre todo aquellas cuyo recuento de CD4 esté bajando más de 80 células por año ya que esto podría significar que llegarán a un recuento inferior a 200 en un futuro cercano. De igual forma, personas con una carga viral elevada y que no toman medicación, pierden células CD4 con mayor rapidez que otras y tienen un riesgo mayor de enfermedad o muerte a corto plazo, por lo que también pueden decidir iniciar el tratamiento más pronto.
Retrasar el tratamiento recude el impacto de los efectos secundarios y el desarrollo de resistencias a los fármacos. Las terapias del futuro pueden ser más fáciles de tomar, menos tóxicas y quizás más eficaces frente al VIH. Las mejores respuestas al tratamiento ARV suelen verse cuando la gente las toma por primera vez y por ello estas advertencias son importantes.
A las personas a quienes se aconseja iniciar el tratamiento pero deciden no hacerlo se les aconseja revisar su decisión periódicamente y controlar su recuento de CD4 y su carga viral con mayor frecuencia, por ejemplo, cada dos meses.
Personas con síntomas del VIH o SIDA
Todas las personas con síntomas de infección por VIH y que tengan recuentos de CD4 por debajo de 200 células o que hayan sido diagnosticadas anteriormente de SIDA, o de una enfermedad grave o recurrente relacionada con el VIH, deberían iniciar tratamiento, ya que cada una de estas circunstancias supone un alto riesgo de futuras infecciones oportunistas que, aunque sean tratables, pueden ocasionar daños irreversibles para la salud o riesgo para la propia vida.