Os novos critérios de tratamento da OMS podem prevenir 90% das transmissões verticais

Carole Leach-Lemens
Published: 18 June 2010

De acordo com uma análise, apresentada por Louise Kuhn e colegas, de um estudo de dois anos que incluiu 1 025 mulheres infectadas pelo VIH e os seus filhos em Lusaka, Zâmbia, publicada na edição on-line do jornal AIDS, mais de 90% das mortes maternas e cerca de 90% das transmissões durante o parto ou pós-parto podem ser evitadas aplicando os novos critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) relativos a quando iniciar o tratamento anti-retroviral.

Provou-se que a contagem de células CD4 abaixo de 350/mm3 é a medida mais útil para predizer a morte e a transmissão do VIH independentemente do estádio clínico.

As novas linhas de orientação da OMS, ao simplificarem os critérios para iniciar a TARc, tornaram mais fácil a identificação das pessoas elegíveis para o tratamento. Actualmente recomenda-se o tratamento para adultos tanto em estádio clínico 3 ou 4 da infecção pelo VIH da classificação da OMS, independentemente da contagem das células CD4 e, também, para as pessoas que têm contagens das células CD4 abaixo de 350/mm³.

Anteriormente, os que tinham uma contagem das células CD4 abaixo de 350/mm³ apenas eram elegíveis se tinham uma doença clínica em estádio 3.

Os programas de prevenção da transmissão mãe-filho (PMTCT) têm um papel significativo na identificação e tratamento dos adultos infectados pelo VIH. Para além de se reconhecer que o tratamento das mulheres seropositivas para o VIH melhora a sua esperança de vida, considera-se que é a chave para a saúde dos filhos e para a redução dos riscos da transmissão pelo VIH.

Os autores analisaram dados de um ensaio realizado em Lusaka, Zâmbia, antes de o tratamento anti-retroviral ter sido disponibilizado em larga escala. Foram recrutadas 1 025 mulheres seropositivas grávidas e foram acompanhadas durante dois anos após o parto. Na altura do recrutamento foram registadas as contagens das células CD4, as medições da carga viral e o estádio clínico.

Analisou-se as amostras de sangue das crianças colhidas à nascença, após uma semana, um mês e depois mensalmente até aos seis meses e a seguir de três em três meses até aos 24 meses com a técnica PCR (polymerase chain reaction - reacção em cadeia pela polimerase). As crianças tinham indicação para serem amamentadas durante quatro meses e foram amamentadas em média durante 12 meses.

Os autores analisaram os critérios antigos e novos da OMS, usados para determinar a elegibilidade para o tratamento durante a gravidez. Posteriormente, examinaram a eficácia destes critérios na previsão das mortes entre as mulheres desde o momento do parto até aos 24 meses seguintes, a transmissão perinatal, ou seja a detecção da infecção pelo VIH antes das seis semanas de idade, e a transmissão pós-natal, ou seja a infecção pelo VIH após seis meses de idade.

Os autores constataram que 54% das mulheres com uma contagem das células CD4 abaixo de 350/mm³ constituíam 88% de todas as mortes. Constatou-se, também, que de acordo com os novos critérios da contagem das células CD4 e o estádio 3 de doença clínica, 68% eram elegíveis, representando 92% de todas as mortes.

Enquanto que a carga viral acima de 48 428 cópias identificaria a mesma proporção dos elegíveis para o tratamento do que uma contagem das células CD4 abaixo de 350/mm³, apenas identificava 76% das mortes. A carga viral e a contagem das células CD4 proporcionam resultados semelhantes aos dos novos critérios da OMS. Quando se acrescentar a carga viral aos novos critérios da OMS identificam-se 96% das mortes e o tratamento seria requerido por 76% das mulheres.

Os autores advertem contra a sugestão de baixar o limiar da contagem de células CD4 em mulheres grávidas devido à anemia na gravidez (hemodiliução). De acordo com os cálculos dos investigadores, usando limiares da contagem das células CD4 respectivamente de 200, 250 e 300 células/mm³ ir-se-iam identificar apenas respectivamente 59, 72 e 79% das mortes entre as mulheres.

Os novos critérios da OMS detectariam 88% das infecções peri-natais e pós-natais enquanto que os critérios antigos e os estádios da doença clínica detectavam respectivamente cerca de 56% e 43-52%.

Os autores notam que a carga viral e a contagem das células CD4 predizem independentemente a transmissão do VIH. Com base nos dados, usar uma combinação da carga viral e da contagem das células CD4 como critério para iniciar o tratamento anti-retroviral poderia proporcionar resultados melhores do que os novos critérios da OMS. No entanto, uma proporção ligeiramente inferior de mulheres seria tratada, 66,1% em comparação com 68,1%.

Os autores acrescentam que os novos critérios da OMS podem prevenir 82% de todas as infecções, mesmo não prolongando o tratamento após o parto às mulheres que anteriormente não eram elegíveis para o tratamento. O custo por transmissão evitada é mais elevado neste subconjunto dado que a taxa de transmissão é mais baixa. Contudo, argumentam a favor da extensão do tratamento a este subconjunto para reduzir ulteriormente a transmissão.

Notam que ao se acrescentar aos critérios os estádios clínicos aumentou marginalmente o número de mulheres e crianças em risco. Segundo os investigadores, os estádios clínicos onde os testes em laboratório estão disponíveis e fiáveis têm importância limitada.

Afirmam, também, que as suas “estimativas da proporção de mortes e infecções evitadas são directamente proporcionais à percentagem da população que preenche cada critério”. Sendo assim, sublinham, a gravidade da doença irá variar local, regional e nacionalmente, dependendo de vários factores incluindo o estádio da doença, os serviços proporcionados e irá mudando com o tempo.

Além disso, notam que a distribuição das contagens das células CD4 e do estádio clínico da doença na coorte foi semelhante a uma “agregação alargada de dados de múltiplos locais sobre mulheres grávidas que participaram no programa MTCT-Plus em oitos países africanos”.

Os investigadores concluem, que “Os dados do estudo fundamentam com evidência os limiares do tratamento nas linhas de orientação actualizadas para o tratamento da OMS. As análises, também, proporcionam estimativas sobre o impacto positivo e alargado que estas linhas de orientação poderão ter, se implementadas de modo generalizado na redução da mortalidade entre as mulheres e para evitar a transmissão às crianças”.

Referência

Kuhn L et al. Potential impact of new WHO criteria for antiretroviral treatment for prevention of mother-to-child transmission. AIDS, publicado antes de ser impresso, Maio de 2010.