Le traitement comme méthode de prévention

Un des sujets les plus brûlants de cette dernière année dans le domaine du VIH a été la nature infectieuse (ou autre) des personnes qui suivent un traitement contre le VIH et dont la charge virale est indétectable.

Ce sujet a été mis en vedette par ce qu’on appelle désormais “l’énoncé suisse”, qui déclare que les personnes qui observent totalement leur traitement, dont la charge virale est indétectable et qui n’ont pas de maladies sexuellement transmissibles ne peuvent pas transmettre le VIH à leur partenaire hétérosexuel.  

Peu de personnes ont soutenu les suisses publiquement, mais le consensus général est que le traitement du VIH peut réduire de façon significative le risque de transmission du VIH.

Deux études ont été présentées à CROI démontrant que le risque de transmission du VIH est moins élevé chez les couples hétérosexuels sérodiscordants lorsque le partenaire séropositif est sous traitement.  

La première étude sur des couples hétérosexuels discordants a été conduite à Rakai en Ouganda. Il n’y a pas eu de cas de transmissions du VIH parmi les couples dont le partenaire séropositif était sous traitement. Par contre, un taux d’incidence de VIH de 9 sur 100 personnes-années a été observé parmi les couples dont le partenaire séropositif n’était pas sous traitement.

Cependant l’étude de Rakai est limitée par son petit échantillon (205 couples) et sa courte durée (un an).

Une étude plus étendue et plus longue a été conduite au Rwanda et en Zambie et a également été présentée à la conférence. Un peu moins de 3000 couples ont participé à cette étude entre 2002 à 2008.

Il y eu 175 transmissions du VIH en tout, et parmi celles-ci, 171 se sont produites chez les couples dont le partenaire séropositif ne suivait pas de traitement. Ceci signifie que le risque de transmission du VIH était de trois à cinq fois moins élevé chez les couples sérodiscordants hétérosexuels lorsque le partenaire séropositif suivait un traitement anti-VIH.  

Les chercheurs n’avaient aucune information sur la charge virale des individus qui ont transmis le VIH à leurs partenaires.

Les médicaments anti-VIH et les risques de crise cardiaque

L’Abacavir (Ziagen, également présent dans le Kivexaet le Trizivir), ainsi que certain inhibiteurs de protéase, ont été associés à une augmentation des risques de crise cardiaque dans des études présentées à CROI.

Il y eu de nombreux débats sur les liens existant entre le traitement anti-VIH et l’augmentation des risques de maladies cardiaques. La grande étude D:A:D recueille des informations sur les effets secondaires des médicaments anti-VIH depuis environ 10 ans.

Il y a plusieurs années, elle a trouvé un lien entre les inhibiteurs de protéase et l’augmentation des risques de maladies cardiaques. Des informations issues de cette étude ont été présentées l’années dernière à CROI qui ont montré que le traitement à base d’abacavir doublait les risques de crise cardiaque  et que le traitement à la ddI (didadosine, Videx) augmentait les risques de 50%.

Maintenant, les chercheurs de D:A:D ont présenté cette année de nouvelles informations montrant de nouveau que le traitement à l’abacavir augmentait les risques de crise cardiaque.  Les résultats ont également montré qu’il n’y avait aucune augmentation des risques de crise cardiaque due au ténofovir (Viread, également présent dans le Truvadaet l’Atripla).

Leurs recherches montrent également que les inhibiteurs de protéase indinavir (Crixivan) et lopinavir/ritonavir (Kaletra) augmentaient les risques de crise cardiaque.

Une étude indépendante française présentée à CROI a conclu qu’un traitement récent à l’abacavir doublait les risques de crise cardiaque, de même que les traitements au Kaletra et au fosamprenavir (Telzir).

Echanger le Kaletra pour du raltegravir

D’après les études présentées à CROI, les patients dont la charge virale est indétectable, changeant le Kaletrapour l’inhibiteur d’intégrase raltegravir (Isentress), présentent une amélioration significative au niveau des lipides sanguins, mais risquent de voir leur charge virale augmenter.

Deux études ont été présentées à la conférence . Leurs participants suivaient un traitement à base de Kaletra. Ils ont été randomisés pour continuer à prendre du Kaletra ou pour échanger en faveur du raltegravir.

Après six mois, 94% des patients qui ont continué le Kaletra avaient une charge virale indétectable, par rapport à 88% de ceux qui ont échangé en faveur du raltegravir. Les études ont été arrêtées à cause de l’augmentation du risque d’échec virologique parmi les patients qui ont échangé pour du raltegravir. Les chercheurs essaient maintenant de comprendre pourquoi ce changement au raltegravir était associé à une augmentation du risque de rebondissement viral. Les antécédents de prise d’autres médicaments anti-VIH font parti des raisons possibles.

Cependant, les taux de cholésterol total, de cholestérol LDL et des triglycérides se sont améliorés de façon significative parmi les patients qui sont passés au raltegravir. Les taux d’effets secondaires autres étaient similaires entre les deux groupes de patients.

IL-2 sans avantage

Deux grandes études internationales ont trouvé  que le médicament interleukin-2 (IL-2), un stimulant du système immunitaire, n’avait aucun avantage et pouvait provoquer des effets secondaires graves.

Les essais ESPRIT et SILCAAT ont tous les deux montré que les patients sous traitement anti-VIH qui recevaient des injections d’IL-2 avaient des taux de cellules CD4 plus élevés que les patients qui prenaient seulement des médicaments anti-VIH.  

Cependant, ce fait n’apportait aucun avantage clinique: les taux de maladies indicatives de SIDA et de mortalité étaient les mêmes chez les patients traités à l’IL-2-que chez les patients qui ne prenaient que des médicaments anti-VIH. Les chercheurs ont également conclu que les taux de maladies non-liées au VIH étaient également les mêmes.

Le taux d’effets secondaires graves était de 23% plus élevé chez les patients qui prenaient de l’IL-2.

Une des chercheurs de l’étude SILCAAT a déclaré à la conférence: « je ne vois aucun avantage à continuer les études sur l’IL-2. »

De nombreuses transmissions maternelles sont peut être dues à l’infection pendant ou après la grossesse

Environ 40% des cas de transmission du VIH de la mère à l’enfant pourraient être dus à l’infection de la mère au VIH pendant la grossesse ou pendant l’allaitement, ont déclaré les chercheurs à CROI.

L’étude a été conduite au Botswana en 2007 dans les maternités et les cliniques d’immunisation pédiatrique et 664 femmes y ont participé.

Ils ont trouvé que la prévalence du VIH était de 1.3% parmi les femmes dans les maternités, mais de 3% parmi les femmes visitant les cliniques d’immunisations.

Les chercheurs pensent par conséquent que beaucoup de femmes sont infectées plus tard pendant la grossesse ou pendant la première année suivant l’accouchement lorsqu’elles allaitent toujours.

Ils ont utilisé leurs résultats pour calculer la proportion des transmissions du VIH dues à l’infection de la femme pendant la grossesse et après l’accouchement et l’estiment prudemment à 43%.

Refaire de façon routinière le test de dépistage des femmes séronégatives pendant la grossesse a été recommandé par les chercheurs.

La résistance maternelle à la névirapine

Deux études thaïlandaises présentées à CROI ont montré qu’un traitement bref de multithérapie antirétrovirale après l’accouchement élimine le risque de résistance à la névirapine si la mère utilise la nevirapine pour éviter la transmission de la mère à l’enfant.

Dans la première étude, les mères ont reçu une association d’AZT (zidovudine)/ddI (didadosine) pendant un mois après l’accouchement, et les mères dans la deuxième étude ont été traitées à l’AZT/ddI et au lopinavir/ritonavir (Kaletra) pendant un mois après l’accouchement. Une dose de névirapine a été administrée pendant l’accouchement.

Les chercheurs ont conclu qu’un traitement de courte durée avec ces associations réduisait les risques de résistance à la névirapine.

Le traitement anti-VIH à base de Kaletra est bénéfique pour les femmes qui prennent de la névirapine pour éviter la transmission de la mère à l’enfant

Après avoir pris de la névirapine pour éviter la transmission du VIH de la mère à l’enfant, les mères qui prennent un traitement à base de Kaletraont de meilleurs résultats que les femmes qui prennent un traitement à base de névirapine, a été révélé à CROI.

Une étude dans 7 pays d’Afrique à laquelle ont participé 243 femmes qui avaient pris de la névirapine pour éviter la transmission de la mère à l’enfant, a trouvé des taux d’échec virologique et de mortalité moins élevés parmi celles qui avaient été traitées avec des associations médicamenteuses contenant du Kaletraque parmi celles qui ont pris des traitements à base de névirapine.  

La prévention au fluconazole de la méningite à Cryptococcus

Une étude conduite en Ouganda a montré que le traitement oral avec du fluconazole, un médicament anti-fongique, évite la méningite à Cryprococcus chez les personnes au VIH avancé.   

Un peu plus de 1500 adultes séropositifs ont participé à l’étude. Ils ont été randomisés de façon égale pour prendre du fluconazole ou un placebo. Les patients avaient une suppression immunitaire avancée, avec un taux de cellules CD4 moyen de 111 cellules/mm³.

Le taux de méningite à cryptococcus était beaucoup moins élevé chez les patients qui prenaient du fluconazole que chez les patients sous placebo.