Faut-il commencer le traitement lorsque le taux de cellules CD4 atteint 500 pour réduire les risques de maladies graves non associées au VIH ?

Les directives de traitement (en Europe et aux Etats-Unis par exemple) recommandent désormais de commencer le traitement anti-VIH lorsque le taux des cellules CD4 d’un individu est autour de 350 cellules/mm³.  Les directives précédentes recommandaient l’initiation du traitement lorsque le taux de CD4 d’un patient atteignait 200 cellules/ mm³.

Ces directives ont été modifiées lorsque les études ont montré que les patients qui commençaient le traitement à un niveau de CD4 plus élevé voyaient leur système immunitaire s’améliorer beaucoup plus à long terme. De plus, les résultats de l'étude SMART sur les interruptions de traitement ont montré qu'un taux bas de cellules CD4 augmentait les risques de maladies graves non liées au VIH, tels que les cancers, ou les maladies du coeur, des reins et du foie.

Mais se pourrait-il que les directives de traitement recommandent bientôt de commencer le traitement à un taux de CD4 encore plus élevé? Les indices en provenance du Royaume-Uni dénotent que les patients dont le taux de cellules de CD4 est de 350 cellules/mm³ ont davantage de maladies liées au VIH et un risque de décès plus élevé que les patients dont le taux de CD4 est de 500 cellules/mm³.

Prof Andrew Phillips de l'hôpital londonien Royal Free a analysé les résultats de plusieurs études montrant que le VIH peut jouer un rôle important dans certaines maladies graves non associées au VIH. Il a suggéré que l’utilisation du traitement antirétroviral plus tôt pourrait réduire le risque d’apparition de ces maladies.

“Nous devons examiner si le traitement antirétroviral devrait être commencé plus tôt chez les patients dont le taux de cellules CD4 est supérieur à 500 [cellules/mm³]”, a déclaré Prof Phillips aux délégués de CROI.

Contrôle de la concentration des médicaments

L’augmentation des doses des inhibiteurs de protéase après le monitoring thérapeutique des médicaments chez les patients habitués au traitement n’améliore pas de façon générale leur chance d’atteindre et de maintenir une charge virale indétectable, d'après une étude américaine présentée à CROI.

Bien que cette stratégie n’ait aucun bénéfice pour les patients caucasiens, elle a eu un effet modeste sur la charge virale des individus noirs ou hispaniques.

194 patients ayant l’expérience d’au moins un inhibiteur de protéase, mais dont la charge virale était toujours supérieure à 1000 copies/ml, ont participé à cette étude.

Quatre semaines après avoir changé de traitement pour une nouvelle association à base d’inhibiteur de protéase, la concentration sanguine des médicaments a été contrôlée. Les patients dont la concentration sanguine des médicaments était basse, ont été randomisés à continuer à prendre la même dose d’inhibiteur de protéase ou à augmenter la dose de cet inhibiteur.     

Mais 20 semaines plus tard,  la charge virale était plus ou moins la même dans les deux groupes de patients.

Lorsque les chercheurs ont examiné les résultats plus en détails, ils ont trouvé que l’augmentation de la dose des inhibiteurs de protéase donnait de meilleurs résultats chez les patients noirs ou hispaniques que chez les patients blancs.

Le taux de résistance du patient aux inhibiteurs de protéase semble également être important. La réduction de la charge virale a été plus importante chez les patients les moins résistants aux inhibiteurs de protéase après l’augmentation des doses de leur nouvel inhibiteur de protéase.

Les grossesses accidentelles sont communes chez les femmes après avoir commencé le traitement

Une étude en Ouganda a trouvé que de nombreuses femmes avaient des grossesses accidentelles dans les deux premières années suivant l'initiation du traitement anti-VIH.

L’étude a impliqué 700 femmes qui ont commencé le traitement anti-VIH entre 2003 – 2006. Bien que presque toutes les femmes (97%) aient déclaré ne pas vouloir d’autres enfants, 17% sont tombées enceintes. Ces grossesses ont culminées un an après avoir commencé le traitement anti-VIH.

Seulement 8% des femmes utilisaient la double contraception et 14% seulement utilisaient des méthodes permanentes ou semi permanentes de contraception.

L’allaitement artificiel n’augmente pas les risques de grossesse.

Une étude conduite en Côte d'Ivoire a montré que les femmes allaitant leur enfant au biberon n'avaient pas plus de risques de grossesse que les femmes allaitant au sein.

Les résultats sont surprenants car on considère traditionnellement que l’allaitement maternel offre une certaine protection contre les grossesses. 

Toutes les femmes recevaient un traitement anti-VIH à court terme pendant leur grossesse pour empêcher la transmission du VIH de la mère à l'enfant.  Par la suite, 54% des femmes ont allaité leur enfant au sein et 46% ont utilisé l’allaitement artificiel.

Au cours de douze mois suivants, environ 4% des femmes utilisant chaque méthode d’allaitement sont tombées enceintes. Et après 24 mois, un plus grand nombre de femmes pratiquant l’allaitement au sein sont tombées enceintes.

Le traitement anti-VIH réduit les risques d’infections au VIH chez les femmes qui allaitent au sein

Prendre un traitement anti-VIH pendant six mois lors de l'allaitement maternel réduit de façon significative le risque de transmission du VIH de la mère à son enfant, d'après une étude conduite au Kenya et présentée à CROI.

On associe un risque de transmission du VIH à l'allaitement maternel et on recommande aux femmes de ne pas allaiter au sein si des alternatives sans risque sont disponibles.

Mais dans les pays aux ressources limitées, l’allaitement maternel est souvent une alternative plus sure que l’allaitement artificiel et les femmes séropositives sont souvent conseillées d’allaiter leur enfant au sein jusqu’à l’âge de six mois.

522 femmes séropositives ont participé à cette étude Kenyane et elles ont suivi un traitement anti-VIH à partir de leur 32^ème semaine de grossesse jusqu’à six mois après la naissance de leur enfant. On les a encouragé à allaiter leur enfant exclusivement au sein pendant six mois puis de les sevrer.

En tout, 6% des enfants ont été infectés par le VIH dans les douze premiers mois de leur vie, et les chercheurs estiment que 3.5% des enfants ont été infectés à cause de l’allaitement au sein.

La prophylaxie prolongée pour les enfants réduit le taux de transmission du VIH pendant l’allaitement

D'autres études présentées à CROI ont examiné l’aptitude du traitement anti-VIH à empêcher la transmission du VIH de la mère à l'enfant pendant l'allaitement maternel.

Celles-ci ont montré que donner de la névirapine aux enfants des mères séropositives pendant 6 à 14 semaines après la naissance a réduit de moitié le taux de transmission du VIH due à l’allaitement maternel.

Mais il y a aussi des indications que, chez les enfants séropositifs, une période prolongée de traitement à la névirapine augmente les risques de résistance à ce médicament.

Bénéfices à long terme d’un traitement réussi contre l’hépatite C

De nombreuses personnes séropositives sont également infectées au virus de l'hépatite C (souvent appelée co-infection VIH/hépatite C). La maladie hépatique due à l’hépatite C est désormais une cause importante de décès chez ces patients co-infectés.

Le traitement contre le virus de l'hépatite C élimine l’infection chez environ deux tiers des personnes séropositives qui ont eu une infection à l'hépatite C récente ou aigue  et chez environ un tiers des patients séropositifs souffrant d'une hépatite C à long terme ou chronique.

Une étude présentée à CROI a montré que le traitement réussi d'une hépatite C a des bénéfices à long terme pour les patients co-infectés. L’étude espagnole impliquait des patients séropositifs souffrant d’une hépatite C chronique et 31% de ces patients ont bien répondu au traitement contre l’hépatite C.

Les chercheurs ont comparé les taux de décès dus à n’importe quelle cause et les taux de maladies et de décès liés au foie chez les patients qui ont bien répondu au traitement contre l’hépatite C et chez ceux qui y ont mal répondu.

Ils ont trouvé que les patients qui ont bien répondu au traitement contre l’hépatite C étaient moins susceptibles de mourir quelqu’en soit la cause et que les risques de maladies ou de décès liées au foie étaient moins élevés. Mais le taux de progression de la maladie du VIH était le même dans les deux groupes de patients.

Echec d’un vaccin

L'année dernière, l'étude examinant le vaccin potentiel de Merck, ad5, a été arrêtée parce que les risques d’infection au VIH étaient plus élevés chez les personnes recevant le vaccin que chez les personnes recevant le placebo.

Une analyse détaillée des résultats de l’essai a été présentée à CROI. Celle-ci a montré que le risque accru de VIH était presque entièrement localisé chez les hommes non circoncis qui ont eu des rapports sexuels non protégés avec insertion anale.

Les chercheurs pensent que le vaccin peut avoir déranger la réponse immunitaire naturel des hommes. Ceci pourrait être lié à l’immunité des hommes à l’adénovirus, un type de virus responsable du rhume, qui a été utilisé comme mode de distribution du vaccin.