Quand commencer le traitement contre le VIH

Les directives de traitement contre le VIH au Royaume-Uni recommande actuellement de retarder le traitement contre le VIH jusqu’à ce que le taux de CD4 d’un individu chute à 200 cellules/mm³ environ, ou jusqu’au développement de symptômes associés au VIH si ceci se produit plus tôt. La plupart des directives de traitement contre le VIH ont des recommandations similaires.

Mais les médecins présents à Sydney ont affirmé que le traitement contre le VIH devrait être commencé beaucoup plus tôt.  En fait, un médecin éminent a déclaré que la question à poser devrait être : « quand ne faut-il pas traiter le VIH » plutôt que « quand faut-il le traiter ».

Les chercheurs ont déclaré à la conférence qu’il y avait de plus en plus d’indices convaincants qui soutiennent l’argument pour une initiation du traitement contre le VIH plus tôt. Premièrement, on reconnaît que peu de temps après l'infection initiale au VIH, le virus cause des dégâts significatifs et continus au tissu lymphoïde associé à l'intestin.

Deuxièmement, il y a désormais de bonnes indications que les patients qui ont commencé le traitement contre le VIH avec un taux de CD4 de 350 cellules/mm³ sont beaucoup plus susceptibles de voir leur système immunitaire se renforcer vers un niveau presque normal que les personnes qui ont retardé le traitement jusqu'à ce que leur taux de CD4 atteigne 200 cellules/mm³

Troisièmement, il y a de plus en plus de données montrant qu’un taux peu élevé de cellules CD4 augmente les risques de maladies graves non caractéristiques du SIDA comme les cancers, les maladies cardiovasculaires, les troubles du foie et les insuffisances rénales. Prof Jim Neaton a mis l’accent sur les résultats de l'étude SMART sur l'interruption du traitement qui a conclu que les patients qui interrompaient leur traitement lorsque leur taux de cellules CD4 était de 350 cellules/mm³ étaient beaucoup plus susceptibles aux maladies graves non caractéristiques du SIDA que ceux qui prenaient leurs médicaments anti-VIH sans interruption. Les nouveaux résultats de l’étude SMART montre qu’il y a des différences importantes dans les repères d’activation immunitaire entre les personnes du groupe de traitement continu et celles du groupe d’interruption du traitement.  

Quatrièmement, la conférence de Sydney a été avisé que l’initiation du traitement à 350 cellules/mm³ plutôt qu’au niveau recommandé actuellement de 250cellules/mm³ pourrait réduire de façon significative le nombre de nouvelles infections au VIH car moins d’individus auraient une charge virale de VIH très infectieuse.

Le VIH et le vieillissement

Grâce au traitement puissant conte le VIH, de plus en plus de personnes séropositives peuvent contempler la vieillesse. Pour cette raison, les chercheurs ont remarqué le vieillissement général de la population séropositive, ce qui est en partie due à une combinaison de survie plus longue chez les personnes séropositives et à un nombre plus élevé de diagnostics chez les plus de 50 ans.

Alors que les maladies caractéristiques du SIDA perdent de l’importance comme cause de maladies et de décès chez les personnes séropositives, les médecins reportent leur attention sur l’impact probable des maladies traditionnelles de la vieillesse chez les personnes séropositives comme : les maladies cardiovasculaires, le cancer et la démence.

Le professeur Brian Gazzard de l’hôpital londonien Chelsea & Westminster a abordé ces questions au cours d’une séance plénière de la conférence. Il a dit aux délégués que de nombreux changements immunologiques observés chez les séropositifs se produisaient également pendant la vieillesse.

En ce qui concerne les maladies cardiovasculaires, le professeur Gazzard a déclaré que les gènes d’un individu représentaient le facteur le plus important dans la détermination des risques, et que le deuxième facteur était la tabagie. Bien qu’il y ait des indices liant le traitement aux inhibiteurs de protéase à un risque accru de maladie cardiovasculaire, le professeur Gazzard a insisté qu’en fait, le traitement contre le VIH réduit le risque de maladie cardiaque chez les personnes séropositives.

Les personnes séropositives semblent être davantage vulnérables à certains cancers non caractéristiques du SIDA. Le risque de ces cancers semble être plus élevé chez les personnes dont le taux de CD4 est descendu à un niveau très bas avant le début du traitement anti-VIH, indication qui soutient l’initiation du traitement contre le VIH de bonne heure.

Le professeur Gazzard a dit à la conférence, que le VIH peut être responsable dans le cerveau d’un changement au niveau cellulaire qui augmente le risque de démence. On a également suggéré que le VIH agit sur le cerveau de façon similaire à la maladie d’Alzheimer, ce qui augmente le risque de cette maladie chez l’individu séropositif.

Le Truvada surpasse le Kivexa, mais seulement à cause de la réaction d’hypersensibilité à l’abacavir

Les personnes qui suivent un traitement contre le VIH prennent normalement une association de trois antirétroviraux qui comprend une association de base de deux molécules nucléosidiques/nucléotidiques.

Deux associations de base populaires recommandées pour les personnes commençant le traitement contre le VIH pour la première fois sont le Kivexa(abacavir et 3TC), et le Truvada(tenofovir et FTC). Ces associations se sont montrées être efficaces, et généralement sans danger (bien que l’abacavir et le tenofovir aient leurs propres effets secondaires, dont nous parlerons plus tard).

Une étude présentée à la conférence a comparé l'efficacité de ces deux régimes de base chez les personnes dont la charge virale était en dessous de 200 copies/ml et qui avaient changé leurs molécules nucléosidiques.

Cette étude a conclu qu’une chute continue de la charge virale à un niveau indétectable était susceptible de se produire quelque soit la molécule prise par les patients. Mais 10% des patients prenant le Kivexa ont été obligés de changer leur traitement par suite d’effets secondaires par rapport à 2% des patients prenant le Truvada.

Cependant, les chercheurs ont noté que les patients sous Kivexa ont changé de traitement principalement à la suite  d’une réaction soupçonnée d'hypersensibilité à l'abacavir. Il est possible de dépister avec précision le gène associé à cette réaction allergique, et si ce test de dépistage avait été utilisé et les patients allergiques à l’abacavir avaient été exclus, le Kivexa et le Truvada auraient été comparables.

Rappel du nelfinavir – Informations supplémentaires présentées à la conférence de Sydney

Au début du mois de juin l’entreprise pharmaceutique Roche a retiré son inhibiteur de protéase nelfinavir (Viracept) après avoir découvert que des lots de fabrication de la molécule avaient été contaminés par un taux élevé inadmissible d’une substance utilisée dans sa fabrication appelée l’ester d’éthyle de l’acide méthanesulfonique (EEAM) . Des recherches menées sur des rats et des souris ont montré qu’un taux élevé de cet agent est cancérigène. Le rappel touche la plupart des pays et les autorités régulatrices pharmaceutiques en Europe ont provisoirement suspendu la licence du nelfinavir.

On a avisé les délégués de la conférence que les lots de nelfinavir ont été contaminés à l’EEAM à un moindre niveau depuis 1998, l’année où la molécule a été approuvée. Mais le niveau de contamination était tout le temps beaucoup plus petit que celui reconnu comme posant un risque significatif de cancer. Roche a néanmoins accepté d’établir un registre des patients pour établir combien d’entre eux ont soufferts d’effets néfastes pour avoir pris un médicament contaminé.  

L‘entreprise pharmaceutique a demandé la permission d’importer des lots non contaminés de la molécule pour les patients qui désirent continuer le traitement avec ce médicament. Mais la suspension de la licence du médicament signifie que ce n’est pas possible et les autorités européennes ont réaffirmé que c’est en effet bien le cas.

Roche offre une indemnité pour les dépenses encourues pour changer de médicament, mais ils ne paieront pas pour un médicament de remplacement.

On ne sait pas combien de personnes au monde prenaient du nelfinavir au moment du rappel. En Afrique les méthodes de distribution signifient qu’il y a eu du retard pour notifier certains patients du rappel.  Une réunion est prévue pour le 30 août pour discuter de l’établissement de registres de patients en Afrique.

Webémissions des sessions de la conférence

Les webémissions de nombreuses sessions de la conférence sont disponibles très rapidement après les sessions sur le site Internet IAS 2007 de Kaisernetwork.org .

Commentaires spécialistes

Des commentaires spécialistes, les résumés des présentations de la conférence et des séries de diapositives téléchargeables seront disponibles prochainement sur le site Internet VIH de Clinical Care Options.