Hipersensibilidade ao Abacavir

A hipersensibilidade ao abacavir (Ziagen) pode levar à morte. O efeito colateral ocorre em cerca de 5-10% das pessoas que começam o tratamento com o medicamento. Consiste em uma reação alérgica ao medicamento e, normalmente, emerge durante o primeiro mês do tratamento com o abacavir. Os sintomas mais comuns são febre e erupções cutâneas, acompanhados de diarréia, náuseas, vômito e dor abdominal.

De acordo com estudos anteriores, a reação da hipersensibilidade quase sempre ocorre com pessoas com determinado perfil genético.

Resultados de um extenso estudo chamado PREDICT, apresentados no último dia da conferência da IAS, indicam que o exame genético fora capaz de prever, com 100% de precisão, que as pessoas sem uma mutação específica chamada HLA- B*5071 não teriam uma reação de hipersensibilidade.

O estudo recrutou 1.956 pacientes na Europa e Austrália e os escolheu aleatoriamente para tomar o abacavir sem exame genético ou para fazer o exame e começar o tratamento com base nos resultados. As pessoas que tinham a mutação não tomaram o abacavir. 

Os médicos não sabiam se seus pacientes haviam feito ou não o exame e, depois de iniciado o tratamento, qualquer um que eles suspeitassem ter uma reação de hipersensibilidade era desprovido do medicamento. Então, faziam o exame pelo qual uma quantidade minúscula de abacavir cobria uma área da pele a fim de comprovar se o medicamento causava ou não uma reação leve. 

Se esta reação ocorresse, os pacientes eram definitivamente hipersensíveis ao abacavir.

Nenhum dos pacientes que não tinham a B*5071 e que apresentavam uma reação de hipersensibilidade suspeita, posteriormente, apresentou resultado positivo no teste, indicando que todos os casos suspeitos nesse grupo de pacientes foram mal-diagnosticados. A maioria desses pacientes tendeu a apresentar somente um ou dois dos sintomas da hipersensibilidade, ao passo que dois-terços daqueles, cujos resultados deram positivo em ambos os exames genético e da mancha, tenderam a sofrer de três ou mais dos sintomas.

As descobertas provavelmente darão mais segurança aos médicos para realizar o teste antes de oferecer o abacavir aos pacientes.

Segundo o Dr. Simon Mallal da University of Western Australia [Universidade do Oeste da Austrália], o pioneiro desse enfoque de prevenção da hipersensibilidade ao abacavir, “isso significa que todos os pacientes iniciando com o medicamento podem continuar a tomá-lo com segurança, sem a ansiedade de que a reação de hipersensibilidade possa aparecer”.

Um bom exemplo de que o teste será útil veio dos resultados do estudo BICOMBO, também apresentados ontem. Foi descoberto que, quando as pessoas trocavam de seu análogo nucleosídeo basal para Truvada (tenofovir e FTC) ou Kivexa (abacavir e 3TC), a principal razão de que mais pessoas permaneceram com o Truvada por 48 semanas foram os efeitos colaterais.

Quase o dobro das pessoas interrompeu o tratamento no grupo com o Kivexa,como aconteceu no grupo com o Truvada, e a maior parte do excesso no grupo do Kivexa deveu-se a reações suspeitas de hipersensibilidade. Seis dos nove pacientes que deixaram o Kivexa, devido a uma suspeita hipersensibilidade, não tinham a mutação genética B*5071.

Era necessário que esses pacientes interrompessem o tratamento se tivessem sido examinados antes? Atualmente, o fabricante do abacavir vem argumentando que se os sintomas da hipersensibilidade aparecem em pessoas negativas para a B*5071, o tratamento com abacavir deveria ainda ser interrompido permanentemente pelo fato de apresentar um risco de uma reação mais grave caso o tratamento seja reiniciado.

Está claro que mais informações sobre o padrão dos sintomas associados com o resultado positivo são necessárias, para que, assim, médicos e fabricantes mostrem segurança ao recomendar que pacientes fiquem com o abacavir se forem negativos para a B*5071, mas apresentarem um ou dois sintomas de hipersensibilidade. 

Existem dúvidas acerca da rentabilidade do exame genético para indivíduos não-caucasóides. Os norte-europeus brancos e seus descendentes na América do Norte, Austrália e África do Sul possuem em maior freqüência a mutação B*5071, sendo bem menos comum na África e em afro-americanos. Um estudo dos EUA, também apresentado ontem, mostrou que quando os afro-americanos que deixaram de tomar o abacavir devido à hipersensibilidade, foram testados, eles tiveram mais probabilidade do que os brancos de serem negativos para a B*5071. O estudo descobriu que a mutação estava presente em cerca de 1% dos pacientes negros, comparados aos 4% dos pacientes brancos.

Outras complicações da terapia anti-retroviral

Gordura no sangue, açúcar no sangue e problemas cardiovasculares

Aumentos dos níveis de gordura no sangue são efeitos colaterais comuns dos medicamentos anti-retrovirais e são causados por uma grande gama de medicamentos. O colesterol, principal forma de gordura no sangue, contribui para o desenvolvimento de doenças coronárias forrando as veias sangüíneas com depósitos de células gordurosas, o que causa o estreitamento das veias sangüíneas, impondo tensão ao coração.

Os níveis de açúcar no sangue também podem aumentar nas pessoas tomando alguns medicamentos anti-retrovirais, o que levaria ao desenvolvimento da diabetes. As pessoas com diabetes não conseguem controlar a quantidade de açúcar no sangue e podem acabar prejudicando os rins e as veias sangüíneas. A diabetes também aumenta o risco de doenças coronárias.

Vários estudos relataram uma incidência maior de doenças coronárias nas pessoas com terapia anti-retroviral, sobretudo a terapia baseada em inibidor da protease, na Europa e América do Norte.

Esta semana, médicos brasileiros relataram que uma tendência semelhante parece estar emergindo em pessoas HIV-positivas no Brasil. O país apresenta bons registros das causas de morte. Os pesquisadores, então, foram capazes de conferir nas certidões de óbito as causas primárias e secundárias de morte e, normalmente, mencionavam se a pessoa era HIV-positiva.

Entre 1999 e 2004 houve um aumento de ano em ano de 8% e 12% nas mortes por doenças cardiovasculares e pela diabetes, respectivamente, de indivíduos cujas certidões de óbito mencionavam HIV ou AIDS, comparado a 0,8% e 2,8%, respectivamente, daqueles cujas certidões de óbito não mencionavam HIV ou AIDS. Os números foram analisados para combinar as taxas de mortalidade de acordo com a idade e o sexo da população. 

Em relação ao ano de 1999, as pessoas com HIV ou AIDS, registrado em suas certidões de óbito, foram 47% mais propensas a terem falecido por doença cardiovascular e duas vezes mais propensas a terem falecido por diabetes, em 2004, do que aquelas cujas certidões de óbito não mencionavam HIV ou AIDS. Esses números levaram em consideração o envelhecimento da população HIV-positiva durante um período de cinco anos. 

O Brasil tem a maior população de pessoas HIV-positivas em tratamento fora da Europa e América do Norte, com a África do Sul bem atrás. Se esse aumento for causado pela terapia anti-retroviral, tal fato serve como um aviso para que outros países ainda expandam o tratamento.

No entanto, alguns médicos acreditam que o risco de doenças cardiovasculares em pessoas tomando anti-retrovirais está exagerado e que a redução dos fatores de risco tradicionais, como fumar e a diabetes, teria um impacto bem maior nas taxas de mortalidade. Alguns sugerem que qualquer efeito do tratamento para HIV pode ser específico para os inibidores de protease e não ser tão visível em cenários onde a maioria da população não recebe aquela classe de medicamentos.

Todavia, níveis de colesterol altos constituem um fator de risco para doenças coronárias, sobretudo nas pessoas que apresentam muitos dos outros fatores de risco. Faz todo sentido, então, mantê-las em nível saudável.

Dieta e nutrição

Outro estudo brasileiro, apresentado na quarta-feira, indica que um bom modo de prevenir aumentos de colesterol e triglicerídeos durante a terapia anti-retroviral seria ajustar as pessoas às suas dietas no momento em que iniciam terapia, com a redução da ingestão de gordura e açúcar.  

Até agora, há poucas evidências sugestivas de que mudanças na dieta possam prevenir alterações lipídicas ou lipodistrofia em pessoas tomando anti-retrovirais, apesar do fato de que o ajuste da dieta consista em uma intervenção de primeira linha para o controle dos lipídios antes que os médicos prossigam com medicamentos, como os compostos de estatinas.

O estudo escolheu aleatoriamente 90 pessoas em início de tratamento para atenderem consultas sobre dietas, a cada três meses, durante o primeiro ano de tratamento, ou para receberem somente informação nutricional no momento que começaram tratamento.

O grupo que se consultou com um nutricionista regularmente havia consumido menos calorias e gordura ao final do estudo e tiveram níveis de colesterol estáveis e declínio nos níveis de triglicerídeos. Em contrapartida, aqueles que não consultaram um nutricionista apresentaram aumentos significativos de colesterol e triglicerídeos, comeram mais e tiveram suas proporções de cintura/quadril aumentadas (o que marca um acúmulo de gordura central que pode ser causado por lipodistrofia). 

O Dr. Eduardo Sprinz pensava que a intervenção funcionasse, porque começara simultaneamente ao tratamento anti-retroviral e fez acompanhamento médico regular das pessoas. Ele argumentou que era muito tarde para se fazer o ajuste da dieta quando os níveis de lipídios tinham já aumentado.

Um livrete da NAM sobre Nutrição para pessoas com HIV pode ser baixado da seção Pacient Information [Informação ao Paciente] no nosso website.

Exame de carga viral em cenários com limitação de recursos

A conferência da IAS ouviu um forte apelo de um dos melhores especialistas do mundo com relação à resistência do medicamento do HIV com o objetivo de descobrir alguma maneira de se monitorar a carga viral das pessoas de lugares com recursos limitados que estão em regimes baseados em NNRTI [Inibidores da Transcriptase Reversa Não-Nucleosídeos].

O Dr. Steven Deeks relatou à conferência que a falha viral pode ocorrer bem antes que a contagem de células CD4 comece a baixar ou que os sintomas clínicos apareçam. Se a carga viral vem crescendo, não só haverá o desenvolvimento de resistência, como também a contagem de células CD4 poderá cair.

Em pessoas com o regime baseado em inibidor de protease, o intervalo entre o ressalto da carga viral e o declínio das células CD4 e a doença poderá ser bem grande mesmo se o tratamento não for alterado – talvez três anos.

Contudo, o Dr. Deeks mostrou à conferência evidências convincentes que sugerem que os pacientes tratados com NNRTI não usufruiriam do mesmo período de graça se sofressem ressalto de carga viral e permanecessem com o mesmo regime. Através de exemplos de vários estudos, ele demonstrou que as taxas de mortalidade começavam a subir dentro de seis meses para pacientes que ficavam com o regime não-eficaz baseado em NNRTI.   

Segundo ele, exames de carga viral acessíveis, de aplicação fácil, foram necessários em países em desenvolvimento para monitorar os milhões de pacientes agora em tratamento com anti-retroviral baseado em NNRTI.

Um teste chamado ExaVIR Load foi revelado na conferência. Este, ao invés de utilizar a cara tecnologia anteriormente usada para exames de carga viral e baseada em PCR [Reação Polimerásica em Cadeia], aplica uma tecnologia similar ao exame de anticorpos para o HIV.

Um guia abrangente para monitoração de tratamento pela carga viral está disponível no website do aidsmap.

Comentários de especialistas

Comentários de especialistas no assunto, sumários das apresentações da conferência e conjuntos de slides disponíveis para download estarão em breve no website Clinical Care Options HIV.

Vídeos das sessões da conferência

Vídeos de trechos da conferência estarão disponíveis logo após as sessões no websiteKaisernetwork.org IAS 2007.