Le traitement de bonne heure chez les enfants réduit le risque de décès

Traiter les enfants séropositifs avec un traitement antirétroviral (ART) dès que possible, au cours des 6 à 12 premières semaines de la vie, plutôt que d’attendre jusqu’à ce qu’ils manifestent des signes de détérioration clinique ou immunologique, réduit de façon dramatique le risque de décès prématuré, une étude d’Afrique du Sud a rapporté aujourd’hui au cours de la dernière journée de la conférence de l’IAS à Sydney.

L’étude s’est concentrée sur les enfants dans les pays à ressources limitées, et a comparé deux approches au traitement anti-VIH chez les enfants qui n’étaient pas suffisamment malades pour nécessiter un traitement immédiat selon les directives actuelles.

Un groupe a repoussé le traitement jusqu’au moment où leur pourcentage de cellules CD4 est tombé sous le seuil indiquant une suppression grave immunitaire, tandis que l’autre groupe a commencé le traitement immédiatement. Les enfants avaient moins de 12 semaines lorsqu’ils ont été assignés au hasard à un de ces groupes.

L’étude a conclu que le traitement immédiat réduit le risque de décès de 75% pendant une période de prise en charge d’environ 32 semaines en moyenne.

Dans un communiqué de presse, le Dr. Anthony S. Fauci, de l’Institut National Américain de l’Allergie et des Maladies Infectieuses (NIAID) qui a commandité l’étude a déclaré: « Les résultats de cette étude pourraient avoir des implications significatives pour la santé publique dans tous les pays.»
Cependant, pour avoir un impact maximum, les programmes de prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) devront être renforcés considérablement, et être lié de plus près aux services maternels de la santé infantile. 

Les mères et les aides responsables du traitement auront besoin d’un soutien considérable pour donner ces traitements aux enfants de façon constante. Payer pour le développement du traitement chez les enfants nécessitera le soutien de tous les secteurs. De plus, les programmes devront également améliorer leur capacité à offrir un diagnostic de bonne heure chez les enfants. 

Résultats décevants dans les études de prévention

La conférence n’a pas été encourageante en ce qui concerne les nouvelles sur les interventions biomédicales pour prévenir la transmission du VIH.

Plus tôt cette semaine, nous avons rapporté qu’une étude importante sur le traitement à l’aciclovir pour inhiber le HSV-2 n’a pas réussi à réduire le risque d’infection au VIH chez les femmes séronégatives en Tanzanie. 

Une autre étude de la même équipe a trouvé que chez les femmes séropositives, le médicament ne réduisait pas l’excrétion de VIH ou de HSV-2 dans les sécrétions génitales des femmes, ce qui signifie donc que leurs partenaires masculins continuent de courir les mêmes risques d’infection du VIH qu’avant le traitement.

Avoir le HSV-2 augmente le risque de transmission du VIH si vous êtes séropositif(ve) et augmente énormément le risque de contracter le VIH si vous êtes séronégatif(ve). L’inhibition du HSV-2 a été proposée comme une méthode pour réduire le nombre de nouvelles infections au VIH, mais ces résultats suggèrent qu’il y a beaucoup plus de choses à apprendre avant de pouvoir utiliser des médicaments comme l’aciclovir et le valaciclovir comme mesures de prévention contre le VIH.

Dans une des sessions finales de la conférence, les résultats de deux études sur les microbicides ont montré que le produit le plus proche d’être approuvé, UsherCell, a en fait augmenté le risque d’infection au VIH dans une étude et n’a aucun effet par rapport à un gel inactif dans une autre.

Les chercheurs ne comprennent toujours pas pourquoi UsherCell augmente apparemment le risque d’infection au VIH, parce qu’il a été prouvé comme étant sans danger et efficace dans de nombreuses études précédentes.

Pour finir, une étude Sud-Africaine chez les femmes qui ont été assignées au hasard à utiliser un préservatif avec leur partenaire ou à utiliser le diaphragme et un lubrifiant en association avec un préservatif, n’a trouvé aucun effet protecteur additionnel avec l’utilisation d’un diaphragme et d’un lubrifiant.   Les deux groupes ont eu un taux d’infection au VIH semblable. Nous avons rapporté les résultats de cette étude plus tôt ce mois-ci après leur publication dans le Lancet.

Malgré beaucoup d’enthousiasme pour les interventions biomédicales au cours de ces dernières années, la seule qui semble suffisamment prometteuse jusqu’à présent est la circoncision. Des nouvelles sur la circoncision seront débattues plus loin dans ce bulletin.

Les antagonistes du CCR5, une nouvelle classe de molécules contre le VIH.

Lorsque le VIH essaie de pénétrer une cellule, il doit s’attacher à plusieurs objectifs à la surface de la cellule. Un de ces objectifs et le récepteur CD4. Il doit également s’engager avec un autre récepteur, appelé récepteur chémokine sur la surface de la cellule. Après l’infection au VIH, presque tout le monde aura une population de virus qui ne peut utiliser que le récepteur CCR5 pour pouvoir pénétrer dans la cellule. Mais, lorsque le nombre de cellules CD4 chute, certains virus s’adaptent à utiliser un autre récepteur, appelé CXCR4.

Les scientifiques ont découvert, il y a plusieurs années, que les personnes qui manquent de récepteurs CCR5 (un trait hérité qui n’est pas dangereux chez les humains mais qui est assez rare) sont beaucoup moins susceptibles de contracter le VIH, et, si elles ont le VIH, sont moins susceptible de progresser dans la maladie. 

Les molécules qui bloquent le récepteur CCR5 peuvent empêcher le VIH d’infecter les cellules. Ces molécules s’appellent antagonistes de la chémokine ou inhibiteurs CCR5.  Plusieurs entreprises sont en train de développer des produits, et les derniers résultats de leur recherche ont été présentés cette semaine pendant la conférence de l’IAS.

La première molécule qui sera disponible est le maraviroc (Celsentri). Il a été approuvé la semaine dernière en Europe et doit être approuvé bientôt aux Etats-Unis pour les patients habitués au traitement. .

Mercredi, les résultats d’une étude sur le maraviroc chez les personnes naïves de traitement ont été révélés. Le maraviroc a été comparé à l’efavirenz au cours d’une étude de 48 semaines. Tout le monde a également pris du Combivir (AZT/3TC). 729 patients ont été recrutés pour cette étude dans le monde entier.

Le maraviroc et l’efavirenz font descendre la charge virale en dessous de 400 copies/ml chez une proportion semblable de patients, mais le maraviroc a été inférieur à l’efavirenz en ce qui concerne la diminution de la charge virale en dessous de 50 copies.

Cependant, lorsque les chercheurs ont comparé les réponses entre l’hémisphère nord et   l’hémisphère sud, ils ont trouvé que les patients recrutés en Australie, en Argentine et en Afrique du Sud étaient moins susceptibles d’atteindre une charge virale en dessous de 50 copies/ml par rapport aux patients de l’hémisphère nord, où il n’y avait pas de différence entre les groupes efavirenz et maraviroc.

D’autres analyses sont nécessaires pour expliquer ces résultats qui pourraient être dus à un sous-type viral.

Les résultats des études sur deux autres inhibiteurs CCR5 ont aussi été présentés Sydney.

Un d’entre eux, le vicriviroc, est développé par Schering-Plough. Cette molécule a atteint les études de phase II , dans lesquelles des doses différentes sont comparées à un placebo. La molécule est testée chez les patients habitués au traitement. Ces patients ont suivi un régime médicamenteux de base sélectionné après des tests de résistance.

Après 48 semaines, près de 37% des participants dans le groupe prenant la dose la plus élevée, comparé à 11% dans le groupe du placebo, ont eu une charge virale indétectable.

Un plus grand nombre de patients recevant le vicriviroc ont développé un cancer après 48 semaines par rapport au groupe du placebo (8 contre 2), et les chercheurs essaient toujours de déterminer si ces cancers ont été causés par le vicriviroc.

Un autre inhibiteur CCR5 est en cours de développement dans l’entreprise Incyte. Il a le nom de code INC9471, et contrairement au maraviroc, il peut être pris une fois par jour.  Qui plus est, les résultats d’une étude de 14 jours sur une seule dose d’ INC9471, sans autres antirétroviraux, suggèrent qu’il serait peut être possible de prendre la molécule moins d’une fois par jour. L’étude, auprès de 19 individus séropositifs a trouvé qu’en moyenne, ils avaient toujours un taux de charge virale de 1.72 log en dessous du point de départ six jours après la dernière dose.

Dans la dernière phase d’étude, INC9471 sera testé comme une molécule d’une dose par jour, mais les chercheurs veulent aussi voir si la prise dune petite doses de ritonavir augmente le taux sanguin de la molécule suffisamment pour permettre des prises moins fréquentes.

Circoncision

Au cours de la dernière conférence en 2005, la première étude importante montrant que la circoncision réduisait le risque d’infection au VIH chez les hommes avait été présentée. Depuis, deux autres études sont arrivées à des résultats similaires :  la circoncision réduit le risque d’infection au VIH chez les hommes de 60% environ.

Par conséquent, l’Organisation Mondiale de la Santé et ONUSIDA ont recommandé que les programmes de prévention contre le VIH offrent la circoncision médicale aux hommes.

Il y encore beaucoup de questions restées sans réponses à propos de la circoncision en temps que stratégie de prévention.

Une des inquiétudes concerne la sûreté de la circoncision : Quelle est la fréquence des complications résultant de la circoncision et combien de temps faut-il pour que les plaies cicatrisent ?

Une étude analysant les taux de complications de deux groupes différents, des hommes séronégatifs et des hommes séropositifs dont le taux de CD4 est au-dessus de 350, ont exposé un taux très similaire de complications, environ 3% dans les deux groupes. Mais les hommes séropositifs étaient moins susceptibles d’avoir complètement cicatrisé après un mois. Presque 30% avaient toujours des plaies non-cicactrisées à la suite de l’opération, par rapport à 20% des hommes séronégatifs.

L’étude a été critiquée par Kevin de Cock de l’Organisation Mondiale de la Santé parce qu’elle n’a pas inclus d’hommes dont le taux de CD4 est moins élevé et qui courent davantage de risques d’infections après une opération.

L’effet protecteur de la circoncision chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec les hommes est également inconnu.. Bien que les hommes en Amérique Latine, où la circoncision est rare, semblent vouloir participer à une étude sur son efficacité, une étude australienne a questionné son effet protecteur chez ce groupe.

Après avoir examiné les nouvelles infections chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes depuis 2000, les chercheurs n’ont trouvé aucune différence entre les hommes circoncis et les hommes qui ne le sont pas, en terme de risque d’infection au VIH.

Une autre question sans réponse concerne le coût. Une étude présentée aujourd’hui suggère que les programmes de circoncision en masse dans les pays africains gravement touchés pourraient coûter 500 millions USD aux gouvernements et aux donateurs internationaux dans les cinq prochaines années. Cependant, en évitant les infections, ils pourraient potentiellement faire économiser de 3 à 4 billions sur le coût des traitements antirétroviraux dans les 20 prochaines années.

Webémissions des sessions de la conférence

Les webémissions de nombreuses sessions de la conférence sont disponibles très rapidement après les sessions sur le site Internet IAS 2007 de Kaisernetwork.org .

Commentaires spécialistes

Des commentaires spécialistes, les résumés des présentations de la conférence et des séries de diapositives téléchargeables seront disponibles prochainement sur le site Internet VIH de Clinical Care Options.