Des antirétroviraux pour les mamans pendant l’allaitement empêchent la transmission du VIH

Un des résultats les plus importants de la conférence a peut-être été présenté aujourd’hui, dans deux études sur le traitement antirétroviral chez les mères qui allaitent leurs enfants.  Ces études ont des implications importantes pour les pays qui essaient d’encourager les femmes séropositives à l’allaitement exclusif afin de réduire la transmission du VIH de la mère à l’enfant.

Les deux études ont rapporté des taux de transmission extrêmement bas pendant la période d’allaitement chez les mères qui suivaient un traitement antirétroviral à base de trois médicaments jusqu’au sevrage du nourrisson à 6 mois.

Jusqu’à présent, les plus grandes études sur la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) se sont concentrées sur les effets du traitement antirétroviral à base d’un, de deux ou de trois médicaments au moment de l’accouchement et pendant la période post-partum immédiatement après.
D’autres études ont montré que l’allaitement exclusif,  plutôt qu’une alimentation mixte pour les bébés (du lait non maternel et des matières sèches qui irritent les parois de l’intestin chez le nourrisson) réduit de façon significative les risques de transmission du VIH. Cependant, l’allaitement exclusif n’élimine pas entièrement le risque de transmission.
Offrir un traitement médicamenteux qui peut réduire la charge virale du lait maternel est compliqué par le fait que le lait maternel se trouve dans un compartiment protégé de l’organisme. On ne sait pas vraiment comment les antirétroviraux pénètreront et réduiront la charge virale du lait.  Toute autre chose qu’une suppression totale du virus dans le lait maternel pourrait entraîner le développement d’une résistance aux médicaments. 

Certaines études préliminaires chez les femmes qui allaitent, et qui sont déjà admissibles au traitement antirétroviral en raison de leur propre santé, ont suggéré que le traitement réduit le risque de transmission. Mais pour la population plus large des femmes séropositives qui n’ont pas encore besoin de suivre un traitement antirétroviral pour leur propre santé, la valeur d’une période limitée de traitement à base de trois médicaments n’avait pas été prouvée, jusqu’à aujourd’hui. 

Dans l’étude MITRA Plus, toutes les mères ont reçu de l’AZT, du 3TC et de la névirapine à partir de la 34^ème semaine de grossesse environ, puis ont arrêté le traitement après le sevrage à 6 mois, à moins que la mère ait eu besoin de continuer le traitement antirétroviral pour sa propre santé.

Le taux de transmission pendant la fin de la période d’allaitement a été très bas (moins de 5%) et la plupart des enfants semblent avoir contracté l’infection au moment de la grossesse.

Dans l’étude AMATA, toutes les mères ont reçu un traitement antirétroviral et ont ensuite choisi entre l’allaitement maternel ou l’allaitement artificiel pour nourrir leurs enfants. Un seul enfant a contracté l’infection pendant cette étude. Les chercheurs pensent que la mère avait arrêté de prendre ses médicaments antirétroviraux.

Un autre résultat intéressant est l’absence de différence significative observée du point de vue statistique entre la mortalité et la morbidité malgré les résultats d’autres études qui ont montré que les enfants de mères séropositives qui avaient été allaités au sein avaient un taux de maladie et de décès moins élevé que les enfants nourris au lait artificiel.

Il y aura certainement des débats supplémentaires sur ces résultats et sur la façon de les appliquer, mais le message est net : lorsque les femmes sont encouragées à allaiter exclusivement, le traitement antirétroviral pour les mères qui allaitent pourraient protéger des milliers d’enfants contre l’infection au VIH.

Le raltegravir, un nouvel inhibiteur de l’intégrase

Le raltegravir (nom de marque : sentress) est une nouvelle molécule contre le VIH appartenant à une toute nouvelle classe appelée inhibiteur de l’intégrase. Elle sera probablement approuvée aux Etats-Unis en octobre,  et peu de temps après en Europe pour les patients habitués au traitement.

Le raltegravir empêche le VIH d’intégrer son matériel génétique dans les cellules humaines, d’où le nom « inhibiteur de l’intégrase ».

On essaie le raltegravir chez les personnes naïves de traitement. Les résultats d’une étude de phase 2b comprenant des doses différentes, dans laquelle le raltegravir a été comparé à l’efavirenz ont été présentés mardi à la conférence de l’IAS.

Le raltegravir et l’efavirenz maintiennent la charge virale à un niveau indétectable chez environ la même proportion de patients après 48 semaines (entre 80% et 90%).  Les participants à l’étude ont pris ces médicaments avec du tenofovir (Viread) et du 3TC (Epivir). Seul 3% des patients ont souffert d’un rebondissement viral après 48 semaines de traitement dans les deux groupes, ce qui indique la puissance de ces deux associations de médicaments.

Cependant, les effets secondaires touchant le système nerveux central, comme par exemple les mauvais rêves, les vertiges et les maux de tête, ont été beaucoup moins nombreux chez les individus qui ont pris le raltegravir que chez les personnes qui ont pris l’efavirenz. 

Le traitement répressif du HSV-2 chez les femmes séropositives

Lundi, les chercheurs ont rapporté que donner de l’aciclovir aux femmes séronégatives pour contrôler l’infection du HSV-2 ne réduisait pas le risque d’infection au VIH, peut-être parce que l’adhésion au médicament n’était pas suffisamment bonne.

Mardi, le même groupe d’étude a rapporté les résultats d’une deuxième étude sur l’aciclovir, également conduite en Tanzanie, qui a examiné si l’aciclovir réduisait l’excrétion du HSV-2 et du VIH dans les sécrétions génitales chez les femmes séropositives.

Plusieurs grandes études ont examiné si le traitement qui réprime le HSV-2 peut réduire l’excrétion du VIH chez les femmes séropositives. Une étude a examiné le valaciclovir, l’autre l’aciclovir. Ces deux médicaments contre l’herpès ont indirectement réduit le taux de VIH présent dans les secrétions génitales.

Cependant, l’étude tanzanienne n’a pas trouvé suffisamment d’évidence pour rapporter un effet quelconque. Bien qu’il y ait eu une tendance statistique à une réduction du niveau de VIH chez les femmes prenant de l’aciclovir, celle-ci n’était pas assez marquée pour permettre de conclure que l’aciclovir pourrait réduire de façon efficace le risque de transmission du VIH.

De plus, il n’y a pas eu de différence significative sur le taux de HSV-2 présent dans les secrétions génitales entre le groupe prenant l’aciclovir et les femmes qui prenaient un placebo. C’est surprenant car le traitement à long terme avec l’aciclovir est sensé réduire l’excrétion du HSV-2 chez les personnes qui ont un herpès génital.

Comme avec l’étude chez les personnes séronégatives rapportée hier, les chercheurs ont conclu qu’une adhésion médiocre explique les résultats. 50% seulement des participantes à l’étude ont pris plus de 90% de leurs comprimés, malgré des conseils réguliers sur l’adhésion. Ces résultats nous rappellent une fois de plus de l’inconvénient important des nouvelles méthodes de prévention basées sur les médicaments ou les microbicides : ils doivent être utilisés régulièrement pour offrir une protection. 

L’hépatite

L’hépatite C est une co-infection fréquente chez les personnes séropositives, particulièrement dans les populations où la transmission du VIH est répandue par l’injection des drogues. Le virus de l’hépatite C est normalement une infection transmise par le sang, mais au cours des cinq dernières années, des épidémies d’infections transmises sexuellement ont eu lieu chez les hommes gais séropositifs au Royaume-Uni, en Europe du Nord, aux Etats-Unis et en Australie.

Souvent, l’infection aiguë par le VHC chez les hommes gais est uniquement identifiée si les fonctions du foie sont régulièrement contrôlées dans le cadre du traitement antirétroviral. Un taux élevé d’enzymes hépatiques peut indiquer une infection aiguë VHC et doit être considéré comme une explication possible en cas d’augmentation du taux des enzymes hépatiques chez les personnes sous traitement antirétroviral.

Une étude présentée mardi à la conférence de l’IAS a révélé que les épidémies en Europe sont fortement reliées les unes aux autres au niveau intrernational. Les chercheurs ont analysé les similarités génétiques entre les virus des hépatites C de 190 hommes séropositifs, et ont trouvé un certain nombre de transmissions en grappe. Une de ces grappes contenait des virus venant de quatre pays différents, et sept sur dix contenaient des virus provenant de plus d’un pays.

Les voyages internationaux jouent un rôle important dans cette nouvelle épidémie, ont dit les chercheurs, et des messages destinés aux hommes gais sur les risques de l’infection par le VHC doivent être issus sur toute l’Europe et en Amérique du Nord, et non pas seulement dans une seule ville.

Parmi les facteurs de risque, on trouve : la pénétration anale sans protection, le fisting, les rapports sexuels sous l’influence des drogues, les infections sexuellement transmissibles (particulièrement la syphilis), le partage du matériel pour prendre la drogue et les rapports sexuels de groupe.

Webémissions des sessions de la conférence

Les webémissions de nombreuses sessions de la conférence sont disponibles très rapidement après les sessions sur le site Internet IAS 2007 de Kaisernetwork.org .

Commentaires spécialistes

Des commentaires spécialistes, les résumés des présentations de la conférence et des séries de diapositives téléchargeables seront disponibles prochainement sur le site Internet VIH de Clinical Care Options.