El tratamiento de las alteraciones lipídicas suele iniciarse con opciones no farmacológicas, como la dieta y el ejercicio.

Dieta

Reducir la cantidad de grasa ingerida, y en especial las grasa saturadas, es un consejo habitual para alguien cuyos niveles de lípidos son elevados y que tiene riesgo de enfermedad coronaria. No obstante, no es tan sencillo para muchas personas que toman terapia combinada.

Cuando pensamos en cambios de dieta hay que tener en  cuenta que todos los inhibidores de la proteasa (aparte del amprenavir y el indinavir) tienen que ser ingeridos con comidas grasas para que puedan absorberse mejor. También es posible que haya una falta de peso debido a enfermedades pasadas, o porque el tratamiento no logra controlar la carga viral (emaciación leve) o debido a la lipodistrofia.

En este caso, podría ser mejor centrarse en realizar cambios en los tipos de grasa que se ingieren. Las grasas saturadas son las que causan más problemas al corazón y los vasos sanguíneos. Son:

• Grasas animales (la grasa presente en carne, aves, grasa de bollería, fritos en grasa).
• Leche y crema de coco (utilizada en comidas africanas, caribeñas, tailandesas y de otros países asiáticos).
• Ghee (sustancia utilizada para hacer curry).
• Aceite de palma (usado en comidas africanas y caribeñas, y en algunas margarinas).
• Grasas de lácteos, como mantequilla, queso, nata, helados, leche entera, pasteles.
• Manteca de cacao (chocolate, pasteles, galletas).

Si los niveles de lípidos están elevados, conviene reducir la cantidad de este tipo de grasas en las comidas y reservarlas para ocasiones especiales.

Ácidos grasos omega 3

Se trata de grasas poliinsaturadas que se encuentran en pescados grasos y algunas semillas. Ayudan a reducir los niveles de lípidos, disminuyen el espesor de la sangre y contribuyen a rebajar el riesgo de trombosis al tiempo que mejoran la flexibilidad de los vasos sanguíneos. Disponemos de evidencias sólidas de que el aumento de la ingesta de pescados grasos frena el desarrollo de enfermedad coronaria.

Frutas y vegetales

Constituyen una buena fuente de vitaminas antioxidantes, como las vitaminas A y la C. Comer más frutas y vegetales ayudará a prevenir la oxidación del colesterol en sangre y su adhesión a las arterias. La administración de megadosis de algunas vitaminas no ha mostrado una reducción del riesgo de enfermedad coronaria.

Alimentos que anuncian como reductores del colesterol

Las margarinas que anuncian como reductoras del colesterol pueden tener un modesto efecto al bloquear la absorción del colesterol presente en la dieta, aunque suelen ser muy caras.

Consejos alimenticios

• Conviene comer pescado como el salmón, atún fresco, arenque, pargo rojo, pez espada, sardinas, arenque ahumado, caballa, tres veces a la semana. Quien no coma pescado puede ingerir aceites omega 3 procedentes de semillas de lino.
• Reemplazar las carnes rojas, salsas y hamburguesas por pollo magro, pavo, tofu, Quorn u otros sustitutos de la carne.
• Recortar la ingesta de lácteos enteros, aunque hay que asegurarse de que se obtiene suficiente grasa para la correcta absorción de los inhibidores de la proteasa. Procurar tomar quesos bajos en grasa y yogures desnatados en lugar de nata.
• Intentar comer cinco porciones de fruta o vegetales cada día, lo cual aportará suficientes vitaminas antioxidantes, junto con otras sustancias útiles que se encuentran en plantas pero no en suplementos vitamínicos.
• Se obtiene el máximo beneficio cuando se comen frutas y vegetales de diferente color: no hay que comer sólo verde.

Si la intención es aumentar de peso

• Comer con frecuencia y tomar 3 tentempiés y 3 comidas al día.
• Comer alimentos feculentos como patatas, pasta, pan, papilla de avena, arroz, papilla de maíz.
• Tomar más monoinsaturados y poliinsaturados.
• Aceite de oliva.
• Aceite vegetal (en especial los aceites de nabina).
• Mantequilla de cacahuete.
• Aguacate.
• Aceite de chufa.
• Aceite de girasol.
• Aceite de soja.

 

Conviene recordar que hay que consultar a un dietista para un asesoramiento personalizado de la dieta.

Alcohol

Ejercicio

Véanse las páginas 15 a 20 para obtener más información sobre ejercicio aeróbico, que está recomendado como forma de reducir el riesgo de enfermedad coronaria.

La píldora anticonceptiva

Existe cierta evidencia de que la píldora anticonceptiva aumenta el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres con altos niveles de lípidos. Cuando se toma la píldora convendría hablar con el especialista en VIH sobre las necesidades de anticoncepción, y preguntarle si el uso de la píldora puede aumentar el riesgo individual de enfermedad coronaria.

Cambio de tratamiento

Los niveles de lípidos pueden mejorar al cambiar de un régimen con inhibidores de la proteasa a uno con ITINN o con abacavir. Ésta puede ser una importante razón para contemplar un cambio de tratamiento si se tienen niveles de lípidos muy elevados y/o un alto riesgo de enfermedad coronaria debido a otros factores como la edad, el peso, antecedentes propios o familiares, y sobre todo si se reúnen ambos. No obstante, el cambio de tratamiento puede no ser suficiente para reducir los lípidos a sus niveles habituales cuando están muy elevados. Esta estrategia puede que sólo sea adecuada para personas con muchas opciones de tratamiento, como es el caso de aquellos que están en su primer régimen terapéutico.

Dejar de fumar

El tabaco perjudica las paredes de los vasos sanguíneos, aumenta la presión arterial y reduce la cantidad de oxígeno transportado por la sangre. Si los niveles de colesterol también están elevados, ello significa que el corazón debe realizar un mayor esfuerzo para bombear la sangre y el riesgo de estrechamiento de las arterias y de aparición de coágulos es mayor, lo que puede conducir a un ataque cardíaco o embolia.

Si aparecen incrementos de lípidos con la terapia combinada:

• Lo más importante que se puede hacer para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca si se decide continuar con el tratamiento es dejar de fumar.

Si existen otros factores de riesgo de enfermedad cardíaca:

• Lo más importante que se puede hacer para reducir el riesgo de enfermedad cardíaca cuando se va a iniciar terapia combinada es dejar de fumar.

El beneficio de reducir el número de cigarrillos es muy pequeño en comparación con dejarlo del todo, pero puede ayudar a abandonar el hábito en un futuro. Cambiar a cigarrillos bajos en alquitrán no supone ningún beneficio. La enfermedad cardíaca está provocada por la nicotina, el monóxido de carbono y otros ingredientes del humo del cigarrillo, no por el alquitrán.

El médico puede prescribir algunas sustancias para ayudar a abandonar el tabaco, y es posible que en la unidad de VIH también puedan ayudar. No obstante, el fármaco más habitualmente utilizado para ayudar a dejar de fumar (Zyban) puede interactuar con los inhibidores de la proteasa y los ITINN. No debe tomarse conjuntamente con ritonavir y deben evitarlo aquellas personas con antecedentes de convulsiones o enfermedad cardíaca.

Fármacos reductores de lípidos

Los fármacos que reducen los niveles de lípidos (grasas) en sangre se utilizan para tratar la enfermedad cardíaca y el endurecimiento de las arterias, y pueden prescribirse a las personas con VIH que tienen niveles elevados de lípidos.

Estos fármacos se utilizan para tratar la elevación de lípidos o la enfermedad coronaria en personas que no han tenido respuesta a los cambios dietéticos. Hay tres clases de fármacos que pueden prescribirse a las personas con VIH.

Estatinas

Las estatinas son fármacos reductores de lípidos que se han utilizado con éxito para reducir los niveles de lípidos en personas que están tomando tratamiento ARV. Las estatinas son menos eficaces que los fibratos en la reducción de triglicéridos, pero son eficaces en la reducción del colesterol LDL y han mostrado tener capacidad de reducción de los niveles de colesterol en torno a un 20% en personas con VIH.

El fármaco más utilizado es la pravastatina debido a que algunos inhibidores de la proteasa pueden provocar aumentos importantes y potencialmente peligrosos de los niveles de otras estatinas diferentes de la pravastatina, con el consiguiente aumento del riesgo de lesión muscular.

El principal efecto secundario de las estatinas es la inflamación de los músculos. Se aconseja a las personas que toman estatinas que informen a su médico enseguida sobre la aparición de debilidad, inflamación o dolor muscular. El riesgo de dolor y debilidad muscular aumenta cuando se toma la estatina con determinados fármacos, como fibratos (véase más adelante), ciclosporinas o ácido nicotínico.

Debería realizarse un atento control de la función renal y hepática cuando se toman estos fármacos junto con estatinas.

Fibratos

Los fribratos son activos contra las elevaciones de triglicéridos, pero también tienen tendencia a reducir el colesterol LDL y aumentar el HDL.

Entre los fibratos se incluyen: el clofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, fenofibrato y gemfibrocil.

Estos fármacos no deberían utilizarse en personas con problemas renales, hepáticos o de cálculos biliares, y no deberían administrarse a mujeres embarazadas. No son frecuentes los efectos secundarios, pero podrían aparecer náuseas, dolor de estómago, erupción, impotencia, mareos, fatiga y dolor muscular.

Es menos probable que los fibratos interactúen con los inhibidores de la proteasa, como es el caso de las estatinas.

El gemfibrocil ha sido estudiado en personas con VIH y produjo modestas reducciones de triglicéridos sin efectos secundarios significativos.

Aceites de pescado

Una preparación de aceite de pescado que sea rica en triglicéridos marinos omega-3 puede reducir los niveles elevados de triglicéridos, pero puede aumentar el colesterol HDL. Se considera que es un tratamiento relativamente suave y puede que sea necesaria una dosificación muy grande para reducir las altas cifras de triglicéridos asociadas a la terapia con inhibidores de la proteasa, al añadir entre tres y diez cápsulas al número de las que ya se toman cada día.