Среда, 13 марта 2019 года

«Н = Н» - проблема, связанная с правами человека

Врач Каррие Футэ (Carrie Foote) сказал в своем выступлении на Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (КРОИ 2019): «Каждый человек, живущий с ВИЧ, имеет право на точную информацию в отношении своего сексуального и репродуктивного здоровья, а также в отношении риска для общественного здоровья.»

 Футэ (Foote) живет с ВИЧ-инфекцией с 1988 года, и является одним из основателей кампании «Н = Н», которая была запущена в 2006 году. «Н = Н» означает «Неопределяемый = Незаразный» и является аббревиатурой кампании, проводимой в сотрудничестве с партнерскими организациями в 100 странах. Цель кампании состоит в информировании общественности о фактах клинических исследований, доказывающих, что ВИЧ-инфицированные лица, достигшие адекватного вирусологического контроля, не могут передавать ВИЧ своим половым партнерам.  

Для ВИЧ-инфицированных лиц кампания «Н = Н» не только предоставляет фундамент для борьбы с дискриминацией, но и открывает возможность в трансформации своей общественной и личной жизни. «Стигма несет смерть... - добавил Футэ. - Для общественного здравоохранения дискриминация ВИЧ-инфицированных лиц представляет собой критическую ситуацию, при этом «Н = Н» является фундаментом для немедленного и эффективного начала для борьбы со стигмой.»

На КРОИ были выделены такие аспекты кампании «Н=Н», как:

  • терминология, используемая в отношении «неопределяемый»,
  • неравный доступ к терапии, что негативно отражается на приверженности,
  • клинические вопросы в отношении рискованного поведения,
  • значение доступа к тестированию на вирусную нагрузку в условиях ограниченных ресурсов.     

Есть ли польза от тестирования на CD4 в эпоху «поголовного лечения»?

Результаты двух исследований, предоставленных на КРОИ 2019, показали, что проведение тестирования на CD4 до начала АРВ-терапии все еще важно.

Уровень CD4 лимфоцитов является показателем здоровья иммунной системы и уровень ее повреждения ВИЧ-инфекцией. Уровень CD4 лимфоцитов ниже 200 клеток/мм3 является индикатором высокого риска оппортунистических инфекций.  В прошлом, во многих странах, проведение терапии начиналось при снижении числа CD4-лимфоцитов до уровня ниже 500 или 350, поэтому тестирование на CD4 проводилось регулярно.    

В настоящее время большинстве стран приняло на вооружение рекомендации по немедленному началу терапии независимо от уровня CD4-лимфоцитов.  Данные из 6 стран южной части Африканского континента показывают тенденцию к снижению частоты тестирования CD4 лимфоцитов. Это вызвало беспокойство у некоторых исследователей, которые считают, что тестирование CD4 все еще необходимо для выявления лиц с очень низким числом CD4 лимфоцитов, которым следует проводить более пристальное наблюдение и профилактику оппортунистических инфекций. Однако в условиях ограниченных ресурсов, некоторые считают, что расширение доступа к вирусной нагрузке должно стать приоритетным направлением.

Исследователи из Замбии изучили зависимость между частотой тестирования на CD4 и смертностью в период с 2013 по 2015 гг. среди ВИЧ-инфицированных лиц в 4 провинциях.  Результаты показали, что отказ от проведения тестирования на CD4 до начала терапии ассоциировался с более высоким уровнем смертности, что вероятнее всего было связано с невыявленными оппортунистическими инфекциями.

В Ботсване исследование показало, что у 25% лиц, обратившихся за ВИЧ-специализированной помощью, число CD4 до сих пор находится на уровне ниже 200.    При изучении тенденций изменения числа CD4 лимфоцитов у лиц, начинающий АРВ-терапию при изначальном уровне CD4 выше 200, только у очень небольшого числа пациентов последующее тестирование выявило снижение числа CD4-лимфоцитов ниже этого порога, у большинства лиц он оставался выше 200. Исследователи заключили, что проведение постоянного мониторинга CD4 у лиц с изначальным уровнем CD4-лимфоцитов, превышающего 200 на момент начала терапии, не имеет дополнительного клинического значения, хотя определение исходного уровня важно для выявления лиц с низким числом CD4-лимфоцитов. 

В Южной Африке у каждого шестого ВИЧ-инфицированного еще до начала АРВ-терапии выявляется резистентность вируса

Выступление Сизулу Мойо на КРОИ 2019. Фотограф Роджер Пибоди.

Широкомасштабное наблюдение в Южной Африке выявило, что каждый шестой человек с ВИЧ-инфекцией, еще не начавший АРВ-терапию, уже имеет резистентность вируса, и более половины лиц, принимающих терапию, имеют резистентность по крайней мере к одному препарату.

Наблюдение проводилось кросс-секционным популяционным методом при помощи забора «сухой» капли крови.  Среди всей популяции обследованный лиц, принимающих АРТ, у 55,7% выявлялась по крайней мер  одна мутация вируса, вызывающая резистентность к препаратам как ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), так и нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы - НИОТ.    Среди лиц, до этого не принимающих АРТ, у 15,3% выявлялись мутации вируса, приводящие к его резистентности, при чем все относились к классу ННИОТ. 

На основании этих данных исследователи призвали приоритезировать схемы терапии на основе ингибиторов интегразы в качестве схем первого выбора и усовершенствовать консультативную помощь в отношении приверженности к терапии.     Также прозвучало мнение о необходимости в более раннем изменении схем терапии при их несостоятельности, чтобы предотвратить дальнейшее развитие резистентности.  

Более обнадеживающими оказались результаты другого исследования, показавшего отличную ответную реакцию вирусной нагрузки пациентов при назначении схем терапии второго выбора на основе долутегравира, даже в ее состав входил НИОТ с предсуществующей резистентностью.

Ингибитор капсида ВИЧ - потенциальный класс препаратов для достижения длительного вирусологического контроля

Выступление Дженнифер Сэйгер на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Экспериментальный препарат из класса ингибиторов вирусного капсида хорошо переносится и дает возможность использования один раз в три месяца или даже реже.

Ингибиторы капсида относятся к антиретровирусным препаратам нового класса, нарушающих процесс сборки и дезинтеграции капсида ВИЧ - капсулы вируса, защищающей генетический материал вируса. 

На КРОИ были представлены результаты первой фазы исследований, оценивающих фармакокинетические и токсические характеристики экспериментального препарата под кодовым названием «GS-6207» у 40 ВИЧ-негативных волонтеров.   При подкожном введении высоких доз препарата, его концентрация сохранялась на терапевтическом уровне достаточно долго, чтобы позволить использовать препарат один раз в три месяца. Препарат хорошо переносился волонтерами.

Польза от раннего скрининга на рак легких

Выступление Субхашини Селлерз на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Среди ВИЧ-инфицированных лиц, особенного женского пола, возникновение рака легких возможно в более раннем возрасте и при менее интенсивном курении, чем в общей популяции. ВИЧ-инфицированные лица чаще склонны к курению, хотя нарушение иммунитета и наличие других ВИЧ-ассоциируемых факторов также могут способствовать этим отличиям.

Исследователи проанализировали эффективность отборочного критерия, используемого Американской Программой Скрининга Рака Легких для выявления рака легких у ВИЧ-инфицированных мужчин и женщин. В США, проведение ежегодного скрининга на рак легких рекомендуется для лиц в возрасте от 55 до 80 лет с анамнезом курения 30 пачко-лет (один пачко-год определяется как курение 20 сигарет в день на протяжении 1 года).  Однако, при анализе данных двух многочисленных когорт ВИЧ-инфицированных лиц, только 16% женщин и 24% мужчин с установленным раком легких соответствовали этому критерию. Исследователи заключили, что для улучшения выявляемости рака легких среди ВИЧ-инфицированной популяции необходимо снизить пороговый критерий по возрасту и длительности курения. 

В рамках другого наблюдения проводилось исследования факторов риска, влияющих на развитие рака печени среди ВИЧ-инфицированных ветеранов. В анализ вошли 2497 человек с тяжелой степенью фиброза или цирроза печени и 29 836 человек с легкой и средней степенью фиброза или без признаков фиброза.   За весь период наблюдения у 278 человек был выявлен рак печени, при этом 43% не имели признаков тяжелой степени фиброза или цирроза. Ко-инфекция ВГВ или ВГС независимо от степени тяжести фиброзных изменений ассоциировалась с более высокой вероятностью рака печени.  У лиц без тяжелых проявлений фиброза более высокий уровень вирусной нагрузки и низкий уровень CD4 лимфоцитов (ниже 200) ассоциировался с более высоким риском развития рака печени.

Более высокий уровень вертикального заражения новорожденных ВИЧ-инфекцией на фоне высокой ВГВ виремии у матери

Исследование, представленное на КРОИ 2019, показало более высокий риск заражения ВИЧ детей, рожденных женщинами с ВИЧ / ВГВ ко-инфекцией и с высоким уровнем ВГВ виремии по сравнению с женщинами, инфицированными только ВИЧ, или с низким уровнем ВГВ виремии.

Эти данные были получены в ходе исследования, проводимого между 2007 и 2010 гг, в странах южнее Сахары, с участием 2016 женщин и 2041 новорожденных.  

После стратификации данных по возрасту, уровню CD4-лимфоцитов и материнской ВААРТ, было выявлено, что дети, рожденные женщинами с высоким уровнем ВГВ виремии были предрасположены к более высокому риску заражения ВИЧ-инфекцией (20%) по сравнению с детьми, рожденными женщинами только с ВИЧ-инфекцией (4%) или с низким уровнем ВГВ виремии (0%). 

Также было выявлено, что высокая виремия ВГВ у матери повышала риск возникновения и других осложнений беременности, например, рождение ребенка с низкой массой тела.

Врач Дебика Ваттарчария в заключении сказала, что польза от снижения уровня ВГВ виремии у беременных выходит далеко за пределы профилактики перинатального заражения ВГВ. 

ВААРТ на основе долутегравира в сочетании с 3HP-профилактикой туберкулеза хорошо переносится

Выступление Кэлли Дули на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн.

Исследование, представленное на КРОИ 2019, показало, что одновременное использование комбинированной АРВ-терапии на основе долутегравира и короткого курса «рифапентин и изониазида» (3HP) с целью профилактики латентного туберкулеза (TB) хорошо переносился пациентами.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует использовать схемы ВААРТ на основе долутегравира для лиц, впервые начинающих терапию.   ВОЗ также рекомендует назначать 3HP-терапию с целью профилактики латентного туберкулеза (одна доза в неделю на протяжении 12 недель) в странах с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.  Назначение противотуберкулезной терапии совместно с ВААРТ не всегда является простой задачей, по этой причине это исследование задалось целью изучить - насколько это безопасно. 

В исследовании приняло участие 60 ВИЧ-инфицированных лиц, принимающих «долутегравир 50 мг + Трувада» одновременно с 12-недельным курсом 3HP (еженедельно рифапентин 900 мг + изониазид 900 мг). Фармакокинетический анализ образцов крови проводился с целью изучения влияния приема противотуберкулезных препаратов на концентрацию долутегравира.

Анализ данных показал, что несмотря на некоторое снижение концентрации долутегравира в крови, его средний минимальный уровень оставался выше намеченного, при этом всем участникам удалось сохранить неопределяемый уровень вирусной нагрузки.   

«Щадящая» методика лечения приводит к задержке рецидивирующей виремии у лиц после прерывания АРВ-терапии

Выступление Пвбло Тебас на КРОИ 2019. Фотограф Лиз Хайлимэн

Наиболее широко освещаемой новостью, прозвучавшей на КРОИ 2019, стал второй случай излечения ВИЧ-инфекции после трансплантации костного мозга.   Однако, этот вид терапии является высокорискованным и оправдан только для лиц со злокачественными заболеваниями.

Излечение стало возможным за счет полного замещения Т-лимфоцитов пациента на Т-лимфоциты донора с генной мутацией CCR5-delta 32. Данная мутация приводит к отсутствию CCR5-рецепторов на поверхности Т-лимфоцитов, которые необходимы большинству подтипов ВИЧ для прикрепления к клетке хозяина.  

В ходе исследования, представленного на КРОИ, исследователи попытались добиться похожего результата за счет использования более безопасного метода. Исследователи культивировали Т-лимфоциты, полученные от 15 ВИЧ-инфицированных лиц, в присутствии геном-редактирующего фермента - нуклеазы с цинковыми пальцами - с целью достижения такого же эффекта.

После этого, культура клеток с измененным геномом вводились обратно пациентам, которые через 8 недель после процедуры прекращали прием АРВ-терапии на 16 недель.  У всех участников исследования возник рецидив виремии на фоне снижающейся концентрации CCR5-негативных лимфоцитов. 

Продукция CCR5-рецепторов у человека кодируется специальным геном. Некоторые люди являются гетерозиготными носителями генной мутации этого гена, которая характеризуется удалением delta-32 участка этого гена. 5 участников исследования были гетерозиготными носителями этой мутации. В ходе исследования было выявлено, что в этой группе участников рецидив виремии возникал более медленно, чем у других участников.  У двух участников рецидив возник на 20 и 32 неделе после перерыва терапии. 

Несмотря на то, что в данном исследовании не удалось добиться длительной ремиссии, все же оно продемонстрировало возможность задержки рецидива инфекции за счет применения безопасного и нетоксичного метода выращивания и введения ВИЧ-резистентных Т-лимфоцитов.  

Другие новости с КРОИ

Слайды презентации Данкан МакКеллар на КРОИ 2019 по стратегии «тестируй-лечи» в провинции Чоквуэ, Мозамбик.

Наборы самотестирования на ВИЧ способствуют тестированию партнеров ВИЧ-инфицированных пациентов, но не мотивируют их обращаться за специализированной помощью   Ознакомьтесь с полным текстом этой статьи (на русском языке).

В США потребители ДКП продолжают принимать профилактику в среднем на протяжении14 месяцев Ознакомьтесь с полным текстом этой статьи (на русском языке).

Достижения ВИЧ-программ в Таиланде осуществимы не везде   Ознакомьтесь с полным текстом этой статьи (на русском языке).

Множественные преимущества развертывания программ «тестируй-лечи» в Африке  Ознакомьтесь с полным текстом этой статьи (на русском языке).

ТАФ: Быстро-растворимая форма комбинированного вагинального микробицида для ДКП - эффективна у обезьян в противоположность таблетированному монопрепарату.    Ознакомьтесь с полным текстом этой статьи (на русском языке).

Поддержите нашу работу

Такой отзыв одного из наших спонсоров вызвал у нас улыбку! Как и любая благотворительная организация, мы зависим от финансовой поддержки со стороны наших спонсоров и читателей,  которая позволяет нам продолжать нашу работу. Поэтому мы благодарны за каждый благотворительный взнос - малый или щедрый.

Мы абсолютно убеждены в том, что независимая четкая научно-обоснованная информация является центральным звеном в принятии решений,  которые помогут людям наслаждаться долгой, здоровой и счастливой жизнью.

При желании Вы можете поддержать нашу работу посредством посильного пожертвования, которое можно осуществить по ссылке  www.aidsmap.com/donate.

Огромное Вам спасибо.