Mercredi 6 mars 2019

Un patient londonien en rémission à long terme après une greffe de cellules souches

Ravindra Gupta présente à la CROI 2019. Photo de Liz Highleyman.

Un homme londonien n’a plus de VIH détectable un an et demi après l’arrêt de son traitement, à la suite d’une greffe de cellules souches de la moelle osseuse effectuée pour traiter un lymphome, selon une présentation à la conférence sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI 2019) qui se déroule cette semaine à Seattle.

Son cas a été comparé à celui de Timothy Ray Brown, « le patient de Berlin », qui a été la première personne à guérir du VIH. M. Brown avait eu une leucémie et avait subi une greffe de cellules souches venant d’un donneur qui avait une double copie d’une mutation génétique rare, connue sous le nom de CCR5-delta-32. La mutation conduit à l’absence de co-récepteurs CCR5 sur les lymphocytes T, le point d’entrée utilisé par la plupart des souches de VIH pour infecter les cellules, créant ainsi une résistance au VIH. Brown avait suivi une chimiothérapie intensive de conditionnement et une radiothérapie du corps entier pour éliminer ses cellules immunitaires cancéreuses, ce qui avait permis aux cellules souches du donneur de reconstruire un nouveau système immunitaire résistant au VIH. Il a arrêté son traitement anti-VIH et est guéri du VIH depuis 12 ans.

Le professeur Ravindra Gupta  de l’University College London a présenté le cas du patient londonien, qui est resté anonyme. Il a subi une greffe de cellules souches pour traiter le lymphome de Hodgkin en mai 2016. Comme dans le cas de T. Brown, son donneur avait une double mutation CCR5-delta-32. Il a suivi une chimiothérapie de conditionnement moins agressive et la greffe a conduit à une rémission complète du lymphome.

L’homme a arrêté son traitement antirétroviral 16 mois après la greffe. Sa charge virale reste indétectable 18 mois plus tard, selon un test très sensible ayant une limite de 1 copie/ml. On ne trouve aucun ADN du VIH dans les cellules CD4 périphériques et les tests ne montrent aucun virus réactivable dans 24 millions de cellules T au repos.

Prof. Gupta a noté que la charge virale de l’homme pouvait encore rebondir.  Il a suggéré d’attendre deux ou trois ans sans virus détectable avant de pouvoir parler de guérison, tout en affirmant qu’il était convaincu que ce serait le cas.

Bien que l’on puisse tirer des leçons de ces cas exceptionnels pour la recherche de traitements curatifs, les experts soulignent que même si la greffe de cellules souches CCR5-delta-32 peut mener à une guérison fonctionnel du VIH, cette procédure à haut risque ne sera pas une option pour la plupart des gens.

Baisse de 55% de l’incidence du VIH chez les hommes gais en Angleterre, en deux ans

Graphique de la présentation de Dana Ogaz à la CROI 2019.

En deux ans seulement, l’incidence de nouvelles infections au VIH chez les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes (HSH) fréquentant les cliniques de santé sexuelle anglaises a chuté de 55%, d’après les données présentées à la CROI 2019 par Dana Ogaz de Public Health England. Ces chiffres proviennent de données recueillies systématiquement auprès des hommes gais, bisexuels et autres HSH qui fréquentent la même clinique de santé sexuelle deux fois ou plus au cours de la même année.

L’incidence a été mesurée en 2012-2013, puis en 2014-2015, et de nouveau en 2016-2017. Au cours de la première année, l’incidence était de 1,9% (c’est à dire que deux hommes sur 100 avaient contracté le VIH pendant l’année). L’incidence est restée stable au cours de la deuxième période à 1,8%. Deux ans plus tard, l’incidence était de 0,8% seulement.

Une tendance similaire a été observée chez les HSH qui avaient eu un test de VIH négatif et une infection bactérienne sexuellement transmissible au cours de l’année – un groupe exposé à un risque plus élevé d’infection. L’incidence a chuté de 3,7% à 3,4%, puis à 1,6% (une baisse de 53% au cours des deux dernières années).

La baisse du nombre de diagnostics de VIH coïncide avec une période au cours de laquelle de plus en plus d’hommes ont eu recours à la prophylaxie pré-exposition (PrEP), et les efforts visant à améliorer le dépistage et l’initiation rapide du traitement anti-VIH ont continué.

L’analyse de la charge virale sur les lieux d’intervention améliore les résultats du traitement et la rétention dans les soins

Paul Drain présente à CROI 2019. Photo de Liz Highleyman.

Les résultats du premier essai contrôlé randomisé visant à tester l’impact du test de la charge virale sur les lieux d’interventions ont été présentés au cours de la CROI 2019.

Donner aux patients, le même jour, les résultats d’une analyse de la charge virale sur le lieu d’intervention, au lieu d’attendre des semaines pour obtenir les résultats de laboratoire, a permis d’améliorer de 14% la suppression virologique et la rétention dans les soins dans une clinique publique en Afrique du Sud.

Le Dr Paul Drain, qui présentait, a déclaré que les délais d’obtention des résultats des analyses de laboratoire dans les milieux aux ressources limitées posaient des défis pour le suivi du traitement anti-VIH.  Si les résultats du test de charge virale sont disponibles lors de la présence du patient à la clinique, les problèmes peuvent être rapidement identifiés et des interventions de soutien peuvent être proposées immédiatement.   

L'étude a recruté 390 personnes vivant avec le VIH, qui se sont jointes à l'étude six mois après avoir commencé le traitement anti-VIH. Dans le groupe d’intervention de l'étude, les participants ont fait un test au point de service avec le test Xpert et ont reçu du counselling le jour même, tandis que ceux du groupe standard de l'étude ont fait leur analyse de charge virale en laboratoire.

L’étude se portait principalement sur les résultats concernant la rétention dans les soins et les charges virales inférieures à 200 copies/ml, 12 mois après l’admission à l’étude. Ce résultat a été atteint par 89,7% des personnes du groupe d’intervention et 75,9% des personnes du groupe standard.

Dans le groupe d’intervention, les six participants qui présentaient un échec virologique sont passés au traitement de deuxième intention, une médiane d’un jour après le test. Dans le groupe standard, quatre participants sur neuf seulement présentant un échec virologique ont changé de traitement, après une médiane de 76 jours.

Les patients ont déclaré aimer recevoir un feedback en temps réel sur leur adhésion et voir leurs problèmes réglés rapidement.

La mortalité des femmes séropositives pour cause de cancer du sein est peut-être plus élevée

Katrin Sadigh présente à la CROI 2019. Photo de Liz Highleyman.

Une étude réalisée au Botswana, présentée à la CROI 2019, a révélé que les femmes séropositives souffrant d’un cancer du sein semblaient avoir un taux de survie inférieur à celui des femmes séronégatives. Le taux de survie était presque réduit de moitié chez les femmes séropositives.

Si les recherches antérieures menées aux Etats-Unis et en Afrique ont révélé que les femmes séropositives n’avaient pas une incidence de cancer du sein plus élevée, ou ne risquaient pas plus de développer un cancer, certaines études menées auprès d’un petit nombre de participantes séropositives ont suggéré que le taux de survie était peut être réduit.

Cette analyse prospective s’est appuyée sur la cohorte Thabatse Cancer, qui avait recrutée près de 4000 personnes atteintes de cancer dans quatre grands centres oncologiques du Botswana. Les participants étaient évalués lors de l’admission à l’étude et suivis pendant cinq ans. La cohorte du cancer du sein comprenait 510 femmes qui avaient suivi des soins pour leur cancer entre octobre 2010 et septembre 2018. Parmi celles-ci, 151 étaient séropositives et 327 étaient séronégatives.

Les femmes du group séropositif étaient plus jeunes de quelques années en moyenne par rapport au groupe séronégatif, mais les deux groupes étaient similaires en termes de stade et de type de cancer du sein.

Les types de traitements du cancer ne différaient pas non plus de façon significative selon le statut sérologique. La majorité des femmes séropositives suivaient un traitement anti-VIH et environ 70% avaient une charge virale inférieure à 1000 copies/ml.

Au cours de l’étude, 70 femmes séropositives (46%) et 101 femmes séronégatives (31%) sont mortes. Selon une analyse multivariée tenant compte d’autres facteurs, le taux de survie des femmes séropositives a diminué de 82% par rapport aux femmes séronégatives.

Dans sa présentation, le Dr Katrin Sadigh, a souligné que la survie des femmes séropositives et séronégatives était médiocre dans cette étude, et de meilleures stratégies étaient nécessaires pour accélérer le diagnostic et améliorer les soins.

Les inhibiteurs de l’intégrase augmentent les chances de suppression virale lors de l’accouchement chez les femmes enceintes

Saye Khoo, présente les résultats de l’étude DOLPHIN-2 à la CROI 2019. Photo de Liz Highleyman.

Les résultats de deux études randomisées présentées à la CROI 2019 montrent que l’initiation d’un traitement à base d’inhibiteurs de l’intégrase avec, soit du raltégravir (Isentress) soit du dolutégrabir (Tivicay, ou Triumeq), réduisait la charge virale plus rapidement que l’efavirenz si commençé plus tard dans la grossesse.

De nombreuses femmes séropositives découvrent leur séropositivité lorsqu’elles font le dépistage pendant leur grossesse, souvent après le premier trimestre. Il est essentiel de réduire la charge virale rapidement pendant la grossesse pour atteindre une charge virale indétectable au moment de l’accouchement. Une charge virale basse au moment de l’accouchement maximise les chances d’éviter la transmission du VIH de la mère au bébé.

L’essai NICHD P1081 a été mené en Amérique du Sud, en Afrique, en Thaïlande, et aux Etats-Unis entre 2013 et 2018. Les femmes qui avaient commencé le traitement antirétroviral tard dans leur grossesse (après la vingtième semaine) ont été randomisées pour recevoir un traitement à base de raltégravir ou un traitement à base d’efavirenz.

Dans l’analyse portant sur plus de 300 femmes, les chercheurs ont constaté que beaucoup plus de femmes sous raltégravir avaient une charge virale inférieure à 200 copies/ml au moment de l’accouchement (94% vs 84%) et que cette association était plus puissante chez les femmes qui avaient commencé le traitement après la 28ème semaine (93% vs 71%). Le délai médian pour atteindre une charge virale inférieure à 200 copies/ml était de 8 jours chez les femmes qui prenaient du raltégravir et de 15 jours chez les femmes qui prenaient de l’efavirenz. Il n’y avait aucune différence en ce qui concerne les effets indésirables entre les deux groupes pour la mère et le nourrisson.

Dans une deuxième étude présentée à la CROI, DOLPHIN-2, les femmes commençant le traitement antirétroviral au cours de la 28ème semaine de grossesse ont été randomisées pour prendre soit du dolutégravir, soit de l’efavirenz. Une analyse portant sur 237 femmes a constaté que les femmes appartenant au groupe dolutégravir de l’étude étaient 66% plus susceptibles d’avoir une charge virale indétectable au moment de l’accouchement. Il n’y avait aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne les effets indésirables pour les mères ou les naissances prématurées. Trois cas de transmission du VIH ont eu lieu pendant l’étude, tous dans le groupe du dolutégravir. Les chercheurs disent qu’il est probable que ces transmissions se sont produites in utéro et non pas au moment de l’accouchement.

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