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Venerdì 27 ottobre 2017

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Infezioni in calo del 90% in una clinica londinese: un modello che potrebbe essere replicato

‘Un nuovo servizio per lo screening di soggetti asintomatici’ slide tratta dalla presentazione di Dean Street a EACS 2017.

Nel corso degli ultimi tre anni la clinica al 56 di Dean Street, nel cuore di Londra, ha registrato un calo del 90% delle infezioni recenti da HIV negli uomini gay e bisessuali che vi si sono rivolti. Come è stato detto nella giornata inaugurale della 16° Conferenza Europea sull’AIDS a Milano, riorganizzare i servizi di diagnosi in modo tale da coinvolgere sempre di più le persone a rischio, come è stato fatto nella clinica, può portare a cambiamenti radicali nell’incidenza HIV e nell’adesione al trattamento.

La clinica londinese offre infatti servizi di diagnosi e trattamento in materia di salute sessuale, HIV ed epatite, ma anche servizi specializzati per i gruppi più a rischio come i/le sex workers e la comunità transessuale. 56 Dean Street è stata tra le prime a offrire la somministrazione della profilassi pre-esposizione (PrEP), offrendo servizi di monitoraggio della funzionalità renale e screening della salute sessuale alle persone che assumono la terapia con farmaci generici. È un ambiente molto conosciuto per essere gay-friendly, molto sensibile alle necessità degli utenti e che garantisce, per esempio, un’assistenza senza pregiudizi alle persone che praticano chemsex, dando sempre una grande importanza alla piacevolezza e all’intimità della vita sessuale della persona.

Per coloro che che invece non presentano particolari sintomi ma che vogliono sottoporsi ad uno screening per le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) è attivo il Dean Street Express, un servizio completamente automatico dove gli utenti, all’interno di una cabina, hanno la possibilità di utilizzare dispositivi di autoprelievo per la diagnosi dell’HIV e delle IST. Nel giro di qualche ora, l’utente riceve i risultati dei test tramite SMS e, nel caso in cui siano necessarie delle cure, nel messaggio compare anche un link per fissare immediatamente un appuntamento in clinica. Il servizio ha riscosso un successo clamoroso.

Ogni mese sono 12.500 le persone che si rivolgono alla clinica e al Dean Street Express e il 60% sono uomini gay o bisessuali. Un quarto dei test agli MSM (uomini che fanno sesso con gli uomini) per le infezioni sessualmente trasmissibili di tutta l’Inghilterra viene eseguito in queste due cliniche che, inoltre, diagnosticano la metà delle infezioni da HIV in questo gruppo a rischio, metà delle quali sono infezioni recenti.

Tuttavia, il numero delle nuove diagnosi di HIV è sceso da 60-70 al mese a fine 2015 alle 10 del settembre 2017. Cosa c’è dietro a questo calo notevole, registrato anche in altre cliniche importanti della capitale?

  • Inizialmente il calo delle diagnosi è diventato evidente alcuni mesi dopo l’introduzione del trattamento rapido per le persone con sieroconversione in atto;
  • La situazione è poi peggiorata dopo la pubblicazione dei risultati dello studio PROUD che hanno spinto le associazioni di attivisti a richiedere la produzione di farmaci generici per la PrEP;
  • Il calo è stato ancora più drastico, infine, quando la clinica ha introdotto la somministrazione standard della terapia antiretrovirale entro le 48 ore dalla diagnosi.

Dalla presentazione della dottoressa Emma Devitt emerge che, pur essendo un’esperienza totalmente innovativa, tutto quello che è stato fatto nella clinica può essere facilmente replicato anche in altre città, a patto però che la PrEP sia disponibile e che i medici siano ben disposti a costruire rapporti di fiducia costruttivi con i gruppi chiave, come ad esempio gli MSM. L’Est Europa è una di quelle aree in cui, per esempio, ci sarebbe un particolare di accelerare i tempi dell’accesso sia alla terapia antiretrovirale che alla profilassi pre-esposizione.

Una duplice terapia con inibitore della proteasi garantisce l’efficacia del trattamento di mantenimento

Dai risultati di una meta-analisi di trial clinici presentata alla conferenza emerge che, in pazienti che hanno raggiunto l’abbattimento della carica virale, un duplice trattamento di mantenimento a base di lamivudina e un inibitore della proteasi potenziato ha la stessa efficacia di una triplice terapia anch’essa basata su un inibitore della proteasi potenziato.

Il combinato di lamivudina e inibitore della proteasi potenziato rappresenta una valida opzione terapeutica per le seguenti motivazioni:

  • Nei paesi ad alto reddito, la versione generica di ogni regime semplificato analizzato, più economica di quella tradizionale, sarà disponibile nel giro di due anni;
  • Il regime terapeutico semplificato potrebbe portare a una riduzione del rischio di tossicità associate all’assunzione di tenofovir disoproxil fumarato o abacavir;
  • Non sono note interazioni negative tra lamivudina e altri farmaci;
  • Il rebound virale dopo il fallimento virologico del regime terapeutico semplificato non porta ad una resistenza crociata con tenofovir.

Una meta-analisi su dati di pazienti individuali ha raccolto i risultati di quattro trial randomizzati che hanno confrontato l’efficacia del trattamento di mantenimento a base di inibitore della proteasi potenziato e lamivudina e quello triplice. Nei quattro trial clinici, gli inibitori della proteasi somministrati al campione di 1051 partecipanti sono stati atazanavir, darunavir e lopinavir, ciascuno potenziato con ritonavir.

Dopo 48 settimane non è emersa alcuna differenza degna di nota nella percentuale di pazienti che presentavano una carica virale al di sotto delle 50 copie/ml (non rilevabile): erano 84,7% quelli in terapia duplice e 83,2% quelli invece in terapia triplice. Neanche nel caso dei pazienti che avevano interrotto il trattamento a causa del rebound virale sono state registrate variazioni significative.

Infine, neanche i risultati del confronto dei tre inibitori della proteasi potenziati, utilizzati negli studi, hanno evidenziato differenze e né il sesso del paziente né la presenza di una coinfezione da HVC hanno influenzato gli esiti.

Comorbidità: le nuove linee guida EACS

Secondo le nuove linee guida europee della European AIDS Clinical Society (EACS) sarebbe opportuno che tutti i pazienti che presentano una coinfezione HIV-HCV non solo ricevessero una terapia antiretrovirale ad azione diretta contro l’epatite C, ma anche che  il trattamento somministrato fosse lo stesso riservato ai pazienti che invece mostrano solo una monoinfezione da HVC.

L’obiettivo delle linee guida è quello di stabilire uno standard terapeutico per tutta la regione europea, Europa dell’est compresa. Oltre alle importanti aggiunte e variazioni, gli esperti europei in materia di HIV hanno inoltre aggiunto che:

  • Atazanavir/ritonavir è stato declassato a opzione alternativa per la terapia di prima linea contro l’HIV in quanto tossico per la funzionalità renale dei pazienti in regime farmacologico;
  • I criteri normalmente applicati per il trapianto degli organi devono valere anche per le persone HIV-positive;
  • I medici dovrebbero prendere in considerazione lo screening per le persone affette da steatosi epatica non alcolica (NAFLD), soprattutto nei casi di sindrome metabolica, data l’alta incidenza della malattia in soggetti già affetti da HIV.
  • Lo screening per la malattia polmonare cronica deve diventare prassi nei fumatori e nei soggetti over 40.
  • È consigliato il vaccino per il virus del papilloma umano (HPV) a tutte le persone HIV-positive sotto I 26 anni e tutti gli MSM fino ai 40 anni.

La versione completa delle nuove linee guida è scaricabile sul sito web EACS o sull’app, dove si possono trovare link di tutorial in materia di diagnosi e visite mediche.

Ricerca di una cura: risultati contrastanti per ABX464

Linos Vandekerckhove durante il suo intervento a EACS 2017. Immagine di BHIVA.

Alla conferenza è stato presentato il caso di ABX464, un farmaco di recente introduzione che aiuta a stanare l’HIV dalle cellule infette e riduce i reservoir di HIV DNA ma che tuttavia, una volta interrotta la ART, non è in grado di ritardare l’incremento della carica virale (rebound).

La speranza dei ricercatori è che ridurre il reservoir possa rendere il sistema immunitario in grado di controllare l’HIV, senza eliminare completamente il virus e senza richiedere la somministrazione a vita della ART: insomma, la cosiddetta cura funzionale.

ABX464 è un agente terapeutico sviluppato dalla casa farmaceutica francese Abivax ed è in grado di bloccare la replicazione virale andando ad ostacolare l’attività di Rev, una delle proteine essenziali per il completamento dell’RNA virale. I ricercatori sperano che il farmaco sarà in grado di ridurre il numero di cellule infette che vanno a costituire il reservoir di HIV; la sua efficacia può essere valutata misurando i livelli cellulari di HIV DNA.

Alla conferenza sono stati mostrati alcuni dati emersi dalla fase IIa di un trial randomizzato in cieco sulla somministrazione di ABX464 o del placebo in soggetti HIV-positivi che già assumevano la ART. Prima di prendere parte allo studio, ai 30 partecipanti è stata somministrata una monoterapia con darunavir potenziato per almeno 8 settimane e i soggetti presentavano una carica virale al di sotto delle 50 copie/ml.

I partecipanti sono stati randomizzati in due bracci di studio: il primo gruppo ha ricevuto ABX464 in aggiunta al regime già somministrato, il secondo invece il placebo. Dopo 28 giorni i pazienti hanno interrotto tutte le terapie e, nel caso in cui la carica virale fosse salita oltre le 1000 copie/ml, hanno ripreso la terapia antiretrovirale.

Dopo 28 giorni dalla sospensione del trattamento, 8 soggetti del braccio ABX464 hanno risposto positivamente al trattamento (53%) in quanto presentavano una riduzione di più del 25% di HIV DNA. I valori medi della riduzione nei soggetti che hanno risposto al trattamento sono del 38% e nessuno del gruppo dove è stato somministrato il placebo ha riportato variazioni dei valori.

Tutto questo non è bastato tuttavia a ritardare il rebound virale dopo la sospensione della terapia nei partecipanti del primo gruppo; non si è verficata una riduzione di HIV DNA tale da influenzare la velocità a cui la replicazione virale è ricominciata al momento dell’interruzione della terapia. Risulta chiaro quindi che, per raggiungere l’obiettivo dell’eliminazione di HIV DNA, sono necessari farmaci molto più potenti.

PrEP in Europe: il nuovo sito

Il nuovo sito di PrEP in Europe è stato ufficialmente presentato a EACS 2017.

Si tratta di un sito web gestito dalla PrEP in Europe Initiative, una partnership di 6 organizzazioni per la prevenzione dell’HIV attive in Europa, tra cui NAM aidsmap. PrEP in Europe fornisce informazioni sull’efficacia e la disponibilità della profilassi pre-esposizione (PrEP) e divulga ultime novità e consigli su come sostenere la diffusione della PrEP in tutto il continente.

Il primo summit targato PrEP in Europe si terrà ad Amsterdam, nei Paesi Bassi, il 9 e 10 febbraio 2018 e sarà la prima conferenza Europea sulla PrEP interamente indirizzata alla popolazione. Per chi fosse interessato a partecipare al summit, è necessario registrarsi entro il 27 ottobre.

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