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Vendredi 26 mai 2017

Table des matières

Toute l’actualité du Congrès international sur la réduction des risques (HR17)

Le 25ème congrès international sur la réduction des risques (HR17) a eu lieu à Montréal, au Canada, la semaine dernière. NAM est le rapporteur scientifique officiel de ce congrès.

Par réduction des risques, nous entendons la réduction des dommages associés à la consommation de drogues. Ceci comprend la prestation de services tels que les échanges de seringues et d’aiguilles, le traitement de substitution aux opiacés (tels que la méthadone ou la buprénorphine) et la prévention des overdoses. La réduction des risques se rapporte également aux politiques visant à réduire les conséquences néfastes de la consommation de drogue. C’est une approche fondée sur les bonnes pratiques de santé publique et axée sur les droits individuels de l’homme.

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L’épidémie d’overdoses en Amérique du Nord à l’avant plan du HR17

Le ministre de la santé Jane Philpott et les manifestants pendant la cérémonie d’ouverture de HR17 © Charles Mackay / HRI

Le 25ème congrès international sur la réduction des risques (HR17) à Montréal au Canada a débuté avec une séance d’ouverture marquée par un groupe de manifestants en colère qui scandaient « Ils discutent, nous mourrons ».

Le discours du ministre, et la manifestation, ont porté sur le taux croissant de décès par overdose qui domine actuellement le travail des associations des risques au Canada..

Une augmentation spectaculaire des overdoses d’héroïne et de fentanyl au Canada et aux Etats-Unis a été comparée aux jours les plus noirs de la crise du SIDA. L’année dernière, on estime que 2300 personnes sont mortes à la suite d’une overdose d’héroïne et de fentanyl au Canada. Ce chiffre va probablement augmenter en 2017.

En Amérique du Nord, l’utilisation répandue d’opioïdes synthétiques, tels que l’analgésique fentanyl et l’héroïne contaminée au fentanyl illicite, a fait de nombreux morts par overdose

Le fentanyl est de 50 à 100 fois plus puissant que l’héroïne et est utilisé par les fabricants illicites pour intensifier les effets euphoriques de l’héroïne. Pour les utilisateurs d’héroïne de rue, il est impossible de savoir en l’examinant si l’héroïne contient du fentanyl.

Dan Ciccarone à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Des données sur les convulsions liées au fentanyl présentées au congrès, montrent une forte corrélation entre un taux plus élevé de convulsions liées au fentanyl et un taux plus élevé d’overdoses aux Etats-Unis.

Les convulsions liées au fentanyl ont augmenté de 134% entre 2009 et 2014, avec l’augmentation la plus forte dans le Midwest et le Nord-est. Avec le Kentucky, le Tennessee, l’Alabama et le Mississippi, ces régions ont également enregistré la plus grosse augmentation d’overdoses d’héroïne au cours de la même période.

Le professeur Dan Ciccarone, de l’Université de Californie à San Francisco, a déclaré que beaucoup plus pourrait être fait avec les stupéfiants saisis par les responsables de l’ordre pour guider les interventions de la santé publique face à la crise des overdoses.

« Actuellement, les stupéfiants saisis aux Etats-Unis finissent le plus souvent dans un laboratoire de la police criminelle du comté et ne sont pas analysés. Pourtant, savoir, c’est pouvoir. Nous devons être créatifs et encourager l’analyse des stupéfiants et la dissémination des données, veillant ainsi à ce que les forces de l’ordre et les autorités de la santé publique travaillent ensemble » a déclaré Prof. Ciccarone.

Prof. Ciccarone a affirmé que l’épidémie d’opioïdes devrait être traitée non pas comme une épidémie de drogue, mais comme une épidémie d’empoisonnement, justifiant ainsi une surveillance proactive et l’analyse de la drogue elle-même. Il a également exhorté à une réponse plus rapide aux overdoses en mettant le naloxone à la disposition des toxicomanes et de leurs proches, en ayant davantage de services de réductions des risques et en augmentant l’accès aux traitements qui ont fait leurs preuves pour le traitement des toxicomanies

« Si les opioïdes synthétiques deviennent en fait la nouvelle norme en termes de distribution et de consommation, les sites de contrôle des drogues et d’injection supervisés devraient donc également devenir les nouvelle normes de la santé publique » a déclaré Rick Lines, le directeur exécutif de Harm Reduction International, les organisateurs de HR17.

Pendant le congrès, une nouvelle loi est entrée en vigueur au Canada qui accélérera l’ouverture des sites d’injection supervisés. Insite, le premier site canadien d’injection supervisé, a ouvert en 2003, et reste la seule installation publique (un site va bientôt ouvrir à Montréal).

Analyse des drogues à Vancouver pour détecter le fentanyl

Mark Lysyshyn à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Un projet pilote visant à vérifier la pureté des drogues dans le site d'injection sécurisé Insite de Vancouver a révélé qu'environ 80% des échantillons testés contenaient du fentanyl. Les personnes qui ont appris que leur drogue était contaminée étaient plus susceptibles de réduire leurs doses et moins susceptibles d’avoir une overdose, ont rapporté les chercheurs pendant la conférence.

A l’instar des Etats-Unis, le Canada connait une forte augmentation des décès par overdose. En Colombie Britannique, 922 décès par overdose ont été enregistrés par le bureau du médecin légiste de la province en 2016. Du fentanyl a été détecté dans 61% des décès par overdose dans la province, a rapporté ce bureau.

Les utilisateurs du site d’injection supervisé ont eu l’option de faire analyser leur drogue pour détecter le fentanyl, avant ou après l’injection.

1138 contrôles ont été effectués sur les drogues entre juillet 2016 et mars 2017 ; 40% environ avant la consommation et environ 60% après.

Les chercheurs ont constaté que 79% de tous les échantillons de drogue contenaient du fentanyl. La contamination était plus fréquente dans les échantillons d’héroïne et de méthamphétamine (83 et 82% respectivement), et moins fréquente dans les échantillons de cocaïne (40%) ou d’autres drogues (48%).

13% des personnes ayant un échantillon positif au fentanyl ont eu une overdose, par rapport à 2% des personnes ayant un échantillon négatif, soit un risque six fois plus élevé. De même, 10% des clients ayant un échantillon positif au fentanyl ont eu besoin de naloxone, par rapport à 2% des personnes dont l’échantillon était négatif.

Dépassement de dose

Robin Pollini à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Un autre risque d’overdose, l’overdose de méthamphétamine ou autres stimulants, est un problème sous-estimé dans la communauté de la réduction des risques que se concentre le plus souvent sur les overdoses aux opioïdes, ont été informés les délégués du congrès.

Les effets sur la santé en cas de dépassement de dose sont beaucoup plus variés qu’une overdose aux opioïdes. Ils peuvent inclure des évènement graves pour la santé physique tels qu’une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral, des convulsions ou une surchauffe intense, ou des évènements graves pour la santé mentale tels qu’une panique extrême, la paranoïa, l’anxiété ou l’agitation, des hallucinations ou une psychose.

Une enquête auprès de 494 personnes qui s’injectaient la drogue à Fresno en Californie, a constaté qu’un tiers des participants avaient pris un dosage excessif ou eu une overdose. C’était le cas de 10% d’entre eux au cours des trois mois précédents. Les symptômes les plus fréquents étaient : palpitations, surchauffe, anxiété ou panique sévère, essoufflement ou respiration irrégulière. Il n’existe actuellement aucun moyen connu pour inverser une overdose aux stimulants, tel que le fait le naloxone pour les overdoses aux opioïdes. Dans cette situation, une personne sur quatre doit se rendre aux urgences pour obtenir de l’aide.

Parmi les personnes qui ont surdosé, 41% ont dit avoir pris de l’héroïne dans les jours qui avaient précédé cet épisode.

Une autre étude, conduite en Australie, a montré que les personnes qui prenaient de l’héroïne et de la méthamphétamine ensemble, utilisaient souvent l’héroïne pour modérer les effets de la méthamphétamine, comme méthode de réduction des risques.

Les chercheurs de l’étude sur le dépassement des doses ont suggéré que combiner l’éducation sur les overdoses aux opioïdes avec les overdoses aux stimulants serait approprié, surtout lorsque l’usage de stimulants est fréquent.

Nouveau rapport de Harm Reduction International

L’ONG Harm Reduction International (HRI), basée au Royaume-Uni, avertit dans son nouveau rapport, que si le recul des financements des services de réduction des risques, tels que les programmes d’échange de seringues, et de la provision de méthadone au sein de l’Union Européenne n’est pas maitrisé, une nouvelle augmentation des infections au VIH et à l’hépatite C parmi les toxicomanes est inévitable.

Le rapport intitulé « Investissements dans la réduction des risques au sein de l’Union européenne : dépenses actuelles, défis et réussites », a été publié avant le 25ème congrès international sur la réduction des risques.

Harm Reduction International a également présenté les conclusions de son rapport sur L’état global de la réduction des risques en 2016, soulignant l’absence de nouveaux programmes d’échange de seringues et d’aiguilles. Parmi les 90 pays qui ont rapporté avoir des programmes d’échange de seringues et d’aiguilles, seuls 17 pays visent à l’expansion de ces services, alors que 20 pays rapportent une diminution des programmes d’échange de seringues et d’aiguilles.

Katie Stone de Harm Reduction International a déclaré:

« C’est la première fois qu’il n’y a pas eu d’augmentation depuis que nous avons commencé de surveiller la couverture des services de réduction des risques en 2008. L’accès à un des services les plus important dans le domaine de la prévention du VIH et l’accès aux services de réduction des risques stagnent, alors que le taux de consommation de drogues injectables augmente ».

Un des objectifs des Nations Unies visant à réduire de moitié la transmission du VIH parmi les personnes qui consomment des drogues injectables a non seulement été raté, mais le taux de VIH parmi les usagers de drogue par injection a augmenté d’un tiers entre 2011 et 2015 selon l’ONUSIDA.

« Les objectifs de développement durable s’engagent à mettre fin au SIDA d’ici à 2030, mais il n’y aucune chance d’y arriver dans le climat actuel, étant donné l’absence de leadership et de financement de la réduction des risques pour les usagers de drogue injectable » a déclaré Katie Stone.

Harm Reduction International affirme que si on s’éloignait de « la guerre contre les drogues », une approche qui s’est avérée être un échec pour contrôler la consommation de drogues, combinée avec une réduction massive de l’incarcération des consommateurs de drogue, on pourrait économiser près de 100 milliards de dollars par an. Un changement d’approche permettrait de réinvestir dans les programmes de réduction des risques l’argent économisé : 10 milliards de dollars par an financeraient tous les efforts mondiaux permettant ainsi d’atteindre les objectifs de prévention et de soins pour les usagers de drogue, a déclaré Harm Reduction International.

L’hydromorphone et autres traitement de substitution aux opiacés

David Marsh à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Prescrire une alternative aux drogues de rue pourrait aider certains consommateurs de drogue injectable à stabiliser leur consommation, à cesser de partager le matériel d’injection et à améliorer leur santé.

La méthadone et la buprénorphone sont les médicaments de référence utilisés pour le traitement de substitution aux opiacés, mais ils ne marchent pas dans tous les cas. Environ 15 à 25% des personnes qui s’injectent de l’héroïne ne répondent pas bien à la méthadone et ont besoin d’avoir d’autres options, telles que la prescription d’héroïne.

Cependant, l’utilisation à cette fin d’héroïne médicale (la diacétylmorphine) sur ordonnance reste illégale dans la plupart des pays (bien que le Canada ait récemment légalisé son ordonnance pour les personnes qui ne répondent pas au traitement de substitution aux opiacés). L’hydromorphone (commercialisée sous le nom de Dilaudid) est un dérivatif de morphine semi-synthétique qui fonctionne comme l’héroïne, mais qui est un analgésique homologué largement disponible pour usage médical.

L’essai de phase 3 SALOME (une étude visant à évaluer l’efficacité d’un médicament opioïde à long terme), conduit à la clinique Providence Health Crosstown dans le quartier de Downtown Eastside à Vancouver, a évalué l’efficacité de l’hydromorphone par rapport à la diacétylmorphine pour le traitement des dépendances aux opioïdes à long terme.

L’étude a constaté que l’hydromorphone était tout aussi efficace que la diacéthylmorphine pour réduire la consommation illicite d’héroïne. Les chercheurs recommandent de rendre l’hydomorphone disponible en alternative à la diacéthylmorphine, afin d’élargir la gamme d’options disponibles pour aider les personnes qui n‘ont pas répondu au traitement de substitution aux opiacés.

L’amylose AA et la maladie rénale chez les consommateurs de drogue injectable

Magdalena Harris à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

L’amylose AA, une condition due à des infections de la peau et des tissus mous pouvant conduire à une insuffisance rénale, pourrait être plus fréquente qu’on ne le pensait chez les consommateurs de drogue injectable, d’après les résultats d’une revue systématique présentée à HR17.

L’amylose se produit lorsque des protéines anormales, les fibrilles amyloïdes, s’accumulent dans les tissus de l’organisme. L’amylose de type AA est provoquée par une inflammation chronique. Les infections non traitées de la peau et des tissus mous chez les consommateurs de drogue injectable peuvent entrainer une inflammation chronique, qui encourage l’accumulation de protéines anormales dans les tissues de l’organisme chez une minorité d’individus.

Les reins sont en général atteints en premier. Les symptômes d’une maladie rénale due à l’amylose AA comprennent une protéinurie (présence de protéines dans les urines) et un gonflement des extrémités. Au fil du temps, celle-ci peut conduire à une insuffisance rénale, à un besoin de dialyse ou de greffe rénale ou au décès.

L’amylose AA a d’abord été signalée chez les consommateurs de drogue injectable dans les années 70. Plus tard dans cette décennie, la maladie a été liée à des infections de la peau et des tissus mous. Les premiers cas en Europe ont été rapportés à la fin des années 80.

Au Royaume-Uni, jusqu’à 60% des consommateurs de drogue injectable signalent avoir eu des infections récentes de la peau et des tissus mous, et environ 10% (soit 20 000 individus) sont hospitalisés pour cette raison chaque année. Les services de traitement de la toxicomanie ont vu ces dernières années un nombre croissant de clients atteints d’une amylose AA ou sous dialyse rénale, a déclaré Magdalena Harris de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (l’école Londonienne d’hygiène et de médecine tropicale).

Elle travaille avec ses collègues au Royaume-Uni pour rechercher les soins et la prévention des infections des tissus mous chez les toxicomanes, et découvrir de quoi les toxicomanes injecteurs de drogue ont-ils besoin. Ses recherches vont également étudier la prévalence de l’amylose AA parmi un échantillon de consommateurs de drogue injectable au Royaume-Uni.

Autres nouvelles de l’HR17

La réinfection à l’hépatite C est rare après une guérison due à un traitement aux antiviraux à action directe

Jason Grebely à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

La plupart des personnes sous traitement de substitution aux opiacés ont été guéris de l’hépatite C avec un traitement sans interféron à base de grazoprevir/elbasvir (Zepatier), et seul un petit nombre a été réinfecté au cours des trois ans de suivi, ont rapporté les chercheurs pendant le congrès. Lire la suite >>

Un club d’acheteurs indonésiens aide les individus à obtenir un traitement générique contre l’hépatite C

Sindi Putri à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Un club d’acheteurs dirigé par la communauté en Indonésie a aidé plus de 100 personnes à obtenir des antiviraux à action directe pour traiter l’hépatite C et le taux de guérison est élevé, selon une présentation pendant le congrès Lire la suite >>

Combiner un traitement contre la toxicomanie avec la prévention périnatale du VIH a eu de bons résultats au Kenya

Benjamin Kirimo à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Un programme intégré offrant un traitement thérapeutique de la toxicomanie et des services visant à prévenir la transmission du VIH de la mère à l’enfant a conduit à de meilleurs résultats pour les mères séropositives toxicomanes et leurs bébés, selon une présentation au cours du congrès. Lire la suite >>

L’utilisation de drogues psychédéliques pourrait réduire les risques de suicide chez les travailleuses du sexe

Elena Argento à HR17. Photo de Liz Highleyman, hivandhepatitis.com

Les femmes travailleuses du sexe qui prennent des drogues psychédéliques telles que du LSD sont moins susceptibles de penser au suicide ou d’essayer de se suicider, alors que d’autres drogues augmentent les risques, d’après les résultats d’une étude présentée au congrès.  Lire la suite >>

Les soins des animaux domestiques peuvent aider les individus à rentrer en contact avec les services de santé et de réduction des risques

Les soins vétérinaires gratuits peuvent être un moyen efficace pour mettre les sans-abri et les personnes en situation précaire de logement en contact avec les services de santé, les services de réduction des risques et autres services, selon une présentation au cours du congrès. Lire la suite >>

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Traductions de Sylvie Beaumont

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