Triglicéridos relacionados ao ataque cardíaco no estudo D:A:D

De acordo com um relatório apresentado na 17^a Conferência de Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI), níveis mais elevados de triglicéridos foram associados independentemente a um risco mais elevado de enfarte do miocárdio, ou ataque cardíaco, no estudo alargado D:A:D.

Os investigadores sugerem, no entanto, que os níveis dos triglicéridos têm um valor limitado no prognóstico da doença cardíaca, após se ter tomado em conta os níveis do colesterol e é pouco provável que as terapêuticas para reduzir os triglicéridos tenham um efeito sobre os problemas subjacentes.

Vários estudos constataram que as pessoas com VIH têm um risco elevado de doença cardiovascular e de consequências relacionadas tais como os ataques cardíacos, mas os processos fisiológicos subjacentes, os factores de risco e a gestão óptima destes não são plenamente compreendidos.

O D:A:D (Data Collection on Adverse events of Anti-HIV Drugs; Recolha de Dados sobre Efeitos Indesejados dos Medicamentos anti-VIH, em Português) – que actualmente inclui mais de 33.000 participantes na Europa, Austrália e E.U.A.—foi um dos primeiros estudos observacionais alargados a mostrar que há um risco mais elevado de ataque cardíaco nas pessoas seropositivas para o VIH, bem como uma associação ao uso de inibidores da protease.

Alguns medicamentos anti-retrovirais, especialmente os inibidores da protease, podem provocar níveis alterados dos lípidos no sangue incluindo o colesterol total, o colesterol LDL (mau), o colesterol HDL (bom) e os triglicéridos. Mas níveis elevados de triglicéridos, também, podem ser devidos à obesidade, insulino-resistência, fígado gordo e outras causas.

Na análise apresentada no CROI, os investigadores do D:A:D tentaram determinar a relação entre os níveis dos triglicéridos e risco de ataque cardíaco após ter tomado em conta o colesterol total e os níveis do HDL. Níveis do colesterol total e do LDL elevados estão associados a um risco cardiovascular aumentado, enquanto o HDL elevado é protector.

Os investigadores recolheram informações sobre níveis de triglicéridos e a incidência do enfarte do miocárdio em 30.703 membros da coorte, que tinham disponíveis pelo menos uma medição dos triglicéridos (o número médio de medições foi de 10).

Cerca de três quartos dos participantes do D:A:D eram homens, metade eram de etnia caucasiana e a idade média era de 39 anos. Em relação ao tratamento para o VIH, a maioria tinha estado em terapêutica anti-retroviral, um terço tinha uma carga viral suprimida e a média da contagem das células CD4 foi de 400/mm³. Mais de um terço eram fumadores e cerca de 20% eram ex-fumadores, mas outros factores tradicionais de risco cardiovascular não foram frequentes, incluindo a obesidade (4%), a diabetes (3%) e doença cardiovascular prévia (2%).

Os níveis dos triglicéridos foram estratificados em seis grupos a partir do mais baixo de 0,90 até ao mais alto de 3,45 mmol/l. Os investigadores efectuaram análises estatísticas para determinar se havia uma associação independente entre níveis de triglicéridos e ataque cardíaco.

Nestas análises teve-se em conta os factores tradicionais de risco cardiovascular tais como a idade, sexo, índice da massa corporal, diabetes, tabagismo, susceptibilidade genética para a doença e uso de medicamentos para baixar os lípidos, bem como factores de risco relacionados com o VIH, tais como a carga viral e contagem das células CD4. Num modelo separado, os investigadores também ajustaram para os níveis do colesterol total e do HDL.

Independentemente de serem medidos em jejum ou após uma refeição, os níveis dos triglicéridos foram em média mais elevados nos homens, nas pessoas com idade avançada e nos obesos. Os níveis também foram mais elevados nas pessoas com a infecção pelo VIH mais controlada, incluindo o uso da terapêutica anti-retroviral, a carga viral abaixo de 500 cópias/ml e contagem das células CD4 acima de 600/mm³.

Foi reportado um total de 580 enfartes durante 178.855 pessoas/ano de acompanhamento. A incidência do enfarte do miocárdio aumentou quando os níveis de triglicéridos subiam. Para as pessoas com o nível mais baixo de triglicéridos, ou seja abaixo de 0,90 mmol/l, a incidência foi de 0,11 por 100 pessoas/por ano. A incidência aumentou de forma contínua à medida que os níveis dos triglicéridos subiam, chegando a 0,69 por pessoas/ano com níveis acima de 3,45 mmol/l.

Uma primeira análise estatística mostrou que cada vez que o nível dos triglicéridos duplicava aumentava o risco relativo de ataque cardíaco em 67% (RR 1,67). No entanto, após o ajustamento para outros factores conhecidos de risco cardiovascular e aos factores relacionados com a infecção pelo VIH, o risco relativo foi reduzido para 32% (RR 1,32).

Mas níveis elevados de colesterol total e de LDL também foram associados a um risco acrescido de enfarte, bem como níveis baixos de HDL. Quando os níveis dos outros lípidos foram incluídos na análise, o risco relativo de ataques cardíacos associados a níveis elevados dos triglicéridos diminuiu ainda mais, para 11% (RR 1,11), mas foi ainda estatisticamente significativo.

Os investigadores do D:A:D concluem que, “Níveis mais elevados de triglicéridos foram associados independentemente a um risco acrescido de enfarte do miocárdio nas pessoas seropositivas para o VIH."

No entanto, acrescentaram que o efeito residual dos níveis de triglicéridos, após o ajustamento para os factores de risco relacionados com os lípidos e não lípídos, foi muito pequeno em comparação com o efeito original não ajustado de 67% e avisaram que o uso de medicamentos, tais como os fibratos para baixar os triglicéridos provavelmente não terá um impacto relevante sobre o risco de enfarte ao miocárdio.

Quanto às limitações do estudo, os investigadores notaram que mesmo ajustando para o uso da terapêutica anti-retroviral, não podiam comparar o aumento dos triglicéridos relacionado com medicamentos versus os devidos a outras causas. Além disso, não podiam estabelecer a relação causal entre os níveis dos triglicéridos e o enfarte do miocárdio dado se tratar de um estudo observacional.

Worm S et al. Triglycerides and the risk of myocardial infarction in the D:A:D study. 17^a Conferência de Retrovírus e Infecções Oportunistas, São Francisco, resumo 127, 2010.

GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA