Sobre linhas orientadoras, metas e recursos: os documentos que definiram a Conferência Internacional sobre SIDA de 2014

Gottfried Hirnschall, Director of the HIV Department at the World Health Organization (WHO), speaking at AIDS 2014. Photo: International AIDS Society/Steve Forrest.
Gus Cairns
Published: 27 July 2014

Se fosse possível definir a 20ª Conferência Internacional sobre SIDA (AIDS 2014) numa frase, uma que tivesse surgido em várias apresentações e documentos, seria “populações-chave afetadas”.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) publicou o novo Consolidated Guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations a 11 de julho, nove dias antes do início da conferência.

Chamou inicialmente a atenção com uma série de notícias incorretas no The Age (corrigida desde então) e na Time, onde se dizia que a OMS afirmava que “Todos os homens que têm sexo com homens devem tomar terapêutica antirretroviral”.

Na realidade, a OMS afirma algo muito mais prudente e preliminar, nomeadamente que a evidência sugere fortemente que, para os homens que têm sexo com homens (HSH), “a PrEP é recomendada como medida adicional de prevenção do VIH, dentro de um conjunto abrangente de métodos de prevenção do VIH”. (Também não afirma que o “conjunto abrangente de métodos de prevenção do VIH” deve incluir uma recomendação para tomar a PrEP sempre com preservativos, como também foi declarado).

As mudanças em relação às anteriores linhas orientadoras prendem-se com o facto de que estas sugeriam que a PrEP só deveria ser disponibilizada como parte de um programa contínuo de investigação sobre este novo e pouco usado método de prevenção do VIH. No entanto, atualmente a OMS sugere que as evidências existentes são suficientes para que se considere uma forma de permitir aos homens que têm sexo com homens a toma da PrEP. Indica também que a PrEP deve ser tida em consideração para pessoas seronegativas para o VIH quando estas se encontram num relacionamento serodiscordante, mas tal não é uma recomendação.

O brasileiro Fábio Mesquita, diretor de saúde na área do VIH e IST, foi responsável pela reavaliação das evidências em relação à PrEP que se encontram nas novas linhas orientadoras. Afirmou numa conferência de imprensa em Melbourne: “A questão já não é se a PrEP resulta, mas se podemos disponibilizá-la.”

As barreiras para atingir o fim da SIDA

À medida que a conferência avançou e as novas linhas orientadoras foram sendo mencionadas em várias apresentações e debates, tornou-se claro que o seu radicalismo cobria muito mais que a PrEP. A OMS tinha publicado o seu Consolidated guidelines on the use of antirretroviral drugs for treating and preventing HIV infection no ano anterior e estava estruturada de uma forma que se tornou familiar nos últimos anos: à volta da “cascata dos cuidados”, a sequência de metas que têm de ser atingidas – proporção de pessoas testadas, proporção de pessoas sob cuidados, proporção de pessoas em tratamento, proporção de supressões virológicas – de modo a que um número suficiente de pessoas a viver com VIH se tornem não infeciosas para inverter o rumo da epidemia.

Estas diretrizes apresentaram novas recomendações – afirmando que o rastreio ao VIH em contexto comunitário ou domiciliário é tão bom quanto o disponibilizado em locais de saúde, por exemplo – e aumentaram o limite de CD4 no início do tratamento para 500 células/mm3. Mas ainda foram escritas como sendo essencialmente uma abordagem “de cima para baixo” para pôr fim à epidemia: se acertarmos nos programas, testarmos pessoas suficientes, financiarmos suficientes tratamentos, pormos o maior número possível de pessoas sob tratamento, iremos então pôr fim à epidemia.

Durante o ano, vários eventos e algumas evidências indicaram que tal pode não ser assim tão simples. A legislação anti-gay foi posta em prática ou intensificada no Uganda, Rússia e Nigéria, pelo menos uma clínica na área do VIH foi invadida e na reunião do Global Forum for MSM and HIV (MSMGF), antes da conferência em Melbourne, foram apresentados dados que indicam que isto já estava a conduzir a um afastamento por parte dos HSH dos locais de saúde.

Também na reunião sobre tratamento como prevenção, em Vancouver, foram apresentados dados que indicam que a detenção forçada de pessoas que usam drogas injetáveis (PUDI) no sudoeste da Ásia também estava a ter um efeito negativo na prevenção do VIH naquela região.

Foram apresentadas ainda mais evidências na Conferência Internacional sobre SIDA sobre o aumento da epidemia entre HSH em várias partes do mundo – incluindo um estudo de Bangkok que demonstrou que 45% dos jovens gay que usam preservativo de forma inconsistente iriam contrair a infeção pelo VIH nos cinco anos após o início da sua atividade sexual, acontecendo o mesmo a 20% daqueles que tentam usar preservativo consistentemente.

Também fora apresentados dados fascinantes sobre o estigma associado ao VIH e as barreiras à divulgação do estatuto serológico que, em algumas comunidades, são de tal forma elevadas que o simples ato de disponibilizar a terapêutica antirretroviral sem aconselhamento que apoie essa revelação no âmbito de um relacionamento pode conduzir a taxas de adesão e de supressão vírica muito baixas. Estes são dados de casais heterossexuais mas podem aplicar-se igualmente, se não de modo ainda mais forte, a populações mais estigmatizadas e entre as quais conversas sobre o estatuto serológico para o VIH pode gerar problemas, como a criminalização.

Linhas orientadoras que atendam às necessidades das comunidades

Esse facto e as evidências levaram a que a OMS se preocupasse com a possibilidade de que “sem abordar as necessidades das populações-chave, não será atingida uma resposta sustentável ao VIH”.

Acrescentam: “contudo, até ao momento, na maioria dos países com uma epidemia de VIH generalizada, a resposta focou-se quase que exclusivamente na população em geral. Mesmo os países que reconhecem que as suas epidemias estão concentradas em populações-chave estão muitas vezes relutantes em implementar intervenções adequadas, que cheguem até aqueles que delas mais necessitam”.

Além disso: “em muitos locais a incidência do VIH entre a população em geral estabilizou ou decresceu. Contudo, a nível global, as populações-chave continuam a sentir o peso da infeção” – e ainda assim “os dados sobre saúde, incluindo os dados sobre a prevalência do VIH, não são tão fortes para as populações-chave… devido a complexidades na amostragem… preocupações legais e questões relacionadas com estigma e discriminação. As leis que criminalizam os comportamentos das populações-chave dificultam o recolher de dados representativos”.

Por outras palavras, não só as populações chaves sofrem com um fardo desproporcional relacionado com o VIH, mas não sabemos sequer que fardo é esse pois ele afeta pessoas que receiam ser identificadas.

Assim, embora tenha lançado no passado orientações específicas para os homens que têm sexo com homens, pessoas que injetam drogas, reclusos, trabalhadores do sexo e pessoas transgénero, a OMS decidiu que as necessidades das populações-chave seriam o principal foco do documento de 2014.

Populações chave, populações vulneráveis

A OMS faz uma distinção clara entre populações-chave e populações-vulneráveis – uma distinção que faltou em algumas reações ao documento, que perguntaram por que motivo não estavam incluídos os adolescentes e as mulheres.

A OMS define as populações-chave como sendo pessoas que “devido a comportamentos específicos de elevado risco, estão numa situação de maior vulnerabilidade ao VIH, independentemente do tipo de epidemia ou do contexto local” [enfase da OMS]. Por outras palavras, estão numa situação mais vulnerável ao VIH simplesmente por serem quem são e fazerem o que fazem.

As populações-vulneráveis são compostas por pessoas que “são particularmente vulneráveis à infeção pelo VIH em determinados contextos ou situações [enfase da OMS], tais como adolescentes (sobretudo as raparigas adolescentes da África subsaariana), órfãos, crianças sem-abrigo, pessoas com deficiências e migrantes e trabalhadores em situação de mobilidade. Estas populações não são afetadas pelo VIH de forma uniforme em todos os países e epidemias”. Contudo, acrescentam que muitas das recomendações também se lhes aplicam.

A OMS acrescenta que isto não é suficiente para atender às necessidades das populações-chave: “estas são também parceiros essenciais numa resposta eficaz à epidemia”.

Assim, Gottfried Hirschall, diretor da OMS na área do VIH, declarou na conferência que, em termos de alterações específicas às recomendações, não existiam muitas nas mais recentes linhas orientadoras. A diferença é que pela primeira vez as orientações tinham sido partilhadas por um vasto e abrangente exercício de consulta que tivera em conta “os valores e preferências das comunidades”.

Prevenir overdoses – kits de naloxona

Na verdade, só existe uma outra recomendação específica nestas novas linhas orientadoras (além da acima referida recomendação da PrEP para HSH). A OMS recomenda, tal como fizera anteriormente, o acesso a programas de troca de seringas e a terapêutica de substituição opiácea, mas acrescenta a recomendação de que as pessoas que usam drogas injetáveis devem ter acesso a kits de emergência de naloxona, antidoto da heroína, para serem usadas por amigos ou pelos próprios consumidores em caso de overdose acidental.

Philip Read, da OMS, disse à conferência que atualmente morrem mais consumidores de drogas injetáveis por overdose que por SIDA e que 60% das overdoses ocorrem à frente de outra pessoa. Quase todas as pessoas que injetam drogas que foram entrevistadas no âmbito de uma investigação da OMS, tinham em algum momento presenciado uma overdose, e no primeiro ano do ensaio de kits de naloxona, 20% destes foram usados. Este fornecimento de uma “PrEP para overdoses” poderá conduzir a uma redução substancial das mortes, afirmou.

Eliminar os factores incapacitantes

Escusado será dizer que estas recomendações não bastam para salvar vidas se as estruturas que oprimem as populações-chave não forem igualmente desmanteladas. O primeiro conjunto de “fatores críticos” necessário às populações chave afetadas é que “as leis, políticas e práticas sejam avaliadas e, quando necessário, revistas por políticos e líderes governamentais, com um envolvimento significativo de stakeholders dos grupos-chave, para que permitam e apoiem a implementação e aumento dos serviços de saúde dirigidos às populações-chave”. Os outros pontos abordam a violência, discriminação e outras barreiras aos cuidados de saúde.

Rachel Baggaley, que esteve responsável por recolher as evidências que levaram à recomendação da PrEP, afirmou que as atitudes dos profissionais de saúde eram também um desincentivo importante às populações-chave afetadas na procura de cuidados de saúde. Isto conduz a situações de desperdício, nas quais existem sistemas de saúde paralelos em vários países, sendo um do governo e o outro gerido por organizações de base comunitária com financiamento não-governamental e consultadas por representantes dos órgãos responsáveis pela estratégia nacional para o VIH. Isto, embora necessário para que fossem disponibilizados serviços, resultava num desconhecimento dos governos a respeito das populações-chave afetadas e contribuía para a negação da sua existência e das suas necessidades.

Assim, a OMS lançou este ano orientações que se basearam num processo de consulta através do qual as necessidades e opiniões da comunidade indicaram o que deveria ser feito pelos programas nacionais para o VIH. Contudo, foram questionados numa conferência de imprensa sobre as novas linhas orientadoras se isto significava que a OMS tinha abandonado por completo a ideia de um “teste e tratamento universais” e se alguma vez iriam recomendar a disponibilização do tratamento para o VIH no momento do diagnóstico.

Já podemos eliminar a epidemia através do tratamento? 90/90/90

Foi lançado outro documento na conferência que se espera ter uma abordagem complementar à resolução da epidemia do VIH. A ONUSIDA lançou em consulta pública – o que significa que ainda não está na sua versão final – o documento Ambitious treatment targets: writing the final chapter of the AIDS epidemic, no qual é proposta a próxima meta a atingir a nível mundial. Trata-se da meta 90/90/90, na qual em 2020 90% das pessoas infetadas conhecerão o seu estatuto serológico, 90% destas estarão em tratamento e 90% destas atingirão a supressão vírica. Isto significaria que 72,9% da população mundial a viver com a infeção pelo VIH teria carga viral indetetável no ano de 2020. A ser realidade, os modelos preveem o fim do VIH como doença epidemiológica no ano 2030.

À primeira vista parece muito ambicioso. Atualmente, apenas 37% da população mundial a viver com VIH está sob terapêutica antirretroviral, sendo o número ainda inferior em áreas como a Europa de Leste (21%). E, tal como explica a ONUSIDA, as metas anteriores, como a ’15 por ’15 (15 milhões de pessoas em TAR em 2015) não englobam a cascata de conquistas que têm de acontecer para que tal número seja atingido.

E, ainda assim, parece ser possível atingir a meta ‘15 por ‘15. “As metas promovem a prestação de contas”, afirmou a ONUSIDA. E Badara Samb, chefe de iniciativas especiais da organização, afirma que “este é o tipo de documento que irá parar à mesa dos ministros da saúde. Os políticos recordam-se das metas”.

Além disso, afirma a ONUSIDA, as metas “demonstram que a SIDA é uma luta que pode ser ganha”. Por outras palavras: podemos vencer a SIDA se acreditarmos nisso.

O que pode ser possível

A UNOSIDA crê que as evidências sugerem que é possível pôr fim à SIDA. Por exemplo, existem alguns países africanos – como a Etiópia e o Malawi, por exemplo – nos quais mais de dois terços dos adultos fizeram o teste para o VIH pelo menos uma vez e outro, o Ruanda, no qual este valor atinge os 80%. Na América Latina uma média de 70% das pessoas a viver com o VIH conhece o seu estatuto serológico – embora os valores variem bastante, de 43% na Colômbia a 80% no Brasil (e 90% em Cuba).

Uma das formas importantes de o fazer passa por incorporar o VIH nas campanhas de saúde, afirma a ONUSIDA. Este tipo de campanha fez com que 86% das pessoas no Quénia conheçam o seu estatuto serológico.

Manter as pessoas no tratamento provou ser um desafio em algumas regiões, mas na América Latina e nas Caraíbas estima-se que, entre aqueles que iniciaram o tratamento, uma média de 80% mantêm-se passados dois anos (existem algumas exceções notórias, como os pequenos países das Bahamas e Belize, nos quais metade das pessoas que iniciam o tratamento o abandonam passado um ano: estas exceções são usadas como forma de se perceber como melhorar o trabalho feito).

No que à terceira meta diz respeito, a supressão vírica, existem também diferentes resultados em diferentes países. Os 83% de pessoas com supressão vírica no Ruanda demonstram que tal é possível; os menos de 45%, mencionados por um investigador da Zâmbia, demonstram o que pode acontecer sem o acompanhamento adequado. De igual modo, embora as taxas de supressão vírica sejam de 80% no Brasil e no México, em países como Venezuela e Cuba, com elevadas taxas de adesão ao tratamento, rondam os 50%. Estes exemplos mostram como a abordagem da “cascata do tratamento” pode expor fraquezas num sistema com pontos fortes noutras áreas.

Obstáculos a ultrapassar

Atingir os 90/90/90 será um grande desafio. Na África subsaariana, por exemplo, apenas 29% das pessoas a viver com VIH têm atualmente supressão vírica. Um dos problemas é o facto de a própria medida da supressão vírica constituir em si mesma um desafio: existem estudos que demonstram que alterar o tratamento com base nas contagens CD4 ou sintomas clínicos pode resultar em mudanças precoces (desperdiçando medicamentos eficazes) ou tardia (mantendo pessoas sob tratamentos que não estão a surtir efeito, criando doenças e resistência medicamentosa). Mas a tecnologia de carga viral continua demasiado cara para países de baixos rendimentos e a ONUSIDA admite que em 2020 não existirão suficientes testes de carga viral.

As crianças são outro desafio: entre as pessoas que necessitam de TAR, as crianças recebem menos que os adultos e apenas 10 dos atuais 29 medicamentos disponíveis para o VIH estão aprovados para uso pediátrico.

Existem várias realidades ignoradas no que diz respeito ao documento da ONUSIDA: faltam dados sobre a Rússia e Ásia Central, o Médio Orientes e mesmo alguns países de rendimentos elevados não estão a tratar as suas populações-chave, nomeadamente os Estados Unidos da América. E algumas pessoas acreditam que existirão problemas estruturais que impedirão a ONUSIDA de se aproximar dessa meta.

Uma última questão: existe uma contradição inerente entre as “metas prologadas” e as “recomendações baseadas na evidência” e algumas pessoas da OMS indicaram ao aidsmap.com que as metas da ONUSIDA podem estar muito longe do último ponto. As linhas orientadoras baseadas na evidência afirmam que “Vamos fazer o que sabemos resultar e apenas isso” e o ponto anterior usa o que conhecemos como ponto de partida para aquilo que pode resultar. É bom ter ambições mas é importante adaptá-las se a evidência sugerir que estas devem ser diferentes.

Os perigos da insistência

Grupos de ativistas, como o International Treatment Preparedness Coalition (ITPC), por exemplo, fizeram os seus próprios relatórios sobre os progressos em direção às linhas orientadoras de 2013 da OMS, encontrando avanços irregulares em diferentes áreas e, em particular, nas ruturas de stock de medicamentos e nas regulamentações que impedem algumas pessoas de acederem ao tratamento em pequena escala.

Mas Christine Stegling, diretora regional da ITPC, não se preocupa tanto com o que tem acontecido, mas sim com o que pode vir a acontecer.

“Alguma da retórica sobre a SIDA simplesmente não corresponde à realidade de quem está no terreno. Não só as pessoas não estão a receber aquilo a que têm direito, como não conhecem aquilo a que têm direito, tão baixa é a literacia para o tratamento. Existe pouco conhecimento, a nível local, nas linhas orientadoras para o tratamento da OMS e, claro, são poucos os serviços adequados às necessidades das populações-chave e livres de discriminação.”

“Todos gostamos de “metas alargadas”, mas têm de ser postas em contexto. Ironicamente, uma das maiores ameaças é o progresso económico de alguns países: em 2020, 70% dos países prioritários visados por entidades como o Fundo Global e o PEPFAR estarão na faixa dos países de médios rendimentos, algo que, de acordo com os atuais acordos, os priva do acesso a medicamentos genéricos. Um dos grandes problemas é que a comunidade de ativistas na área do VIH tem pouco conhecimento acerca dos direitos de propriedade intelectual e sobre a forma como podemos gerir de forma vantajosa acordos de comércio como o TRIPS.”

“Os genéricos não estarão necessariamente disponíveis de forma barata: muitas empresas de genéricos foram compradas por grandes empresas farmacêuticas cujo lema parece ser “se não os podes vencer, compra-os”.

“Congratulamo-nos com o objetivo geral das metas da ONUSIDA, mas temos de garantir que estas não são insensíveis e “insistentes”: aquilo que é possível a uma mulher grávida no Uganda pode não ser possível a um homem gay no mesmo país e, mesmo entre a população em geral, estamos a encontrar uma má adesão e resistência medicamentosa em alguns programas”.

Assumir responsabilidade: irão os governos financiar os seus próprios programas na área do VIH?

Uma das soluções para o problema dos países de “médios rendimentos” passa, claro, por pedir aos governos desses países que assumam a responsabilidade e que paguem pelos tratamentos para o VIH. Embora alguns países com rendimentos, como a Nigéria, estejam a falhar este financiamento e a perseguir as suas populações-chave, a ONUSIDA apresenta no seu documento um gráfico que traça o PIB per capita dos países asiáticos com a proporção dos seus gastos domésticos na área da SIDA.

No principal a correlação é muito forte. Assim, nos países asiáticos mais pobres como o Nepal (o PIB per capita é de US$690 anuais) e o Bangladesh ($752 por ano) a proporção dos contributos dos governos nacionais para o financiamento na área da SIDA é de 1% e 8% respetivamente. Em contraste, na Malásia, país com rendimentos superiores (PIB per capita de $10 432 por ano), 97% do financiamento para a área da SIDA é de origem governamental. Nos países com gastos inadequados na área da SIDA, a tendência vai para financiamentos excessivos e não para subfinanciamento: na Tailândia (PIB per capita de $5480 por ano), 85% dos gastos com a SIDA são domésticos, dados muito semelhantes aos da China. A India (PIB per capita de $1503, proporção de gastos domésticos com a SIDA de 10%) encontra-se ligeiramente abaixo da linha, mas trata-se de um país que, em termos numéricos, tem o maior fardo com o VIH na sua região e também vários programas nesta área com um bom financiamento que estão em processo de transição para um financiamento governamental.

Por outras palavras, em termos gerais, e com muitas exceções, o mundo parece estar a atingir o desafio financeiro que a SIDA representa. A questão é se irá atingir também os desafios políticos e culturais.

Referências

Organização Mundial de Saúde: Consolidated guidelines on HIV prevention, diagnosis, treatment and care for key populations – ver www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en/

ONUSIDA: Ambitious Treatment Targets: writing the final chapter of the AIDS epidemic – ver www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2014/JC2670_UNAIDS_Treatment_Targets_en.pdf

International Treatment Preparedness Coalition: Global Policy, Local Disconnects: a look into the implementation of the 2013 HIV treatment guidelines – ver www.itpcglobal.org/atomic-documents/11057/20005/WHO%20Report_web.pdf

Community Consensus Statement on Access to HIV Treatment and its Use for Prevention

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Launched today, the Community Consensus Statement is a basic set of principles aimed at making sure that happens.

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