Quel est le futur pour la prévention du VIH? Payer les individus pour rester en bonne santé

Les chercheurs étudient l'impact des incitations financières chez les personnes qui sont à risque de contracter ou de transmettre le VIH, la conférence de l’International AIDS Society a entendu la semaine dernière à Rome.

Une grande étude aux Etats-Unis cherche à savoir si l’approche 'dépistage et traitement' devrait être renforcée grâce à des incitations financières pour les personnes nouvellement diagnostiquées qui fréquentent les services médicaux et maintiennent une charge virale indétectable.

En Afrique sub-saharienne, plusieurs études tentent d'établir si la mise en place de mesures incitatives pour les adolescentes continuant leur éducation réduit à long-terme les risques d’infection au VIH.

De telles approches ne sont pas sans leurs détracteurs, mais les participants à un colloque sur ce thème ont plutôt estimé que ces interventions essayaient de s'attaquer aux facteurs structurels et qu’elles ont le potentiel pour être efficaces, surtout lorsqu'elles sont utilisés aux côtés d'autres interventions de prévention.

"Nous ne devrions pas considérer l'économie comportementale comme la nouvelle panacée," a commenté le professeur Quarraisha Abdool Karim du Centre pour le Programme de Recherche sur le SIDA en Afrique du Sud (CAPRISA). "Cela s'inscrit dans une approche combinée plus étendue," a-t-elle dit.

Outre les incitations financières en espèces, les incitations peuvent prendre la forme de bons d'alimentation ou de bons d’achats. On les appelle parfois transferts monétaires conditionnels, et cette approche est parfois appelée organisation des contingences.

L'idée est déjà largement utilisée dans le domaine du développement (visant souvent à avoir un effet sur la pauvreté ou l'éducation), et de plus en plus dans le domaine de la santé.

Par exemple, dans une étude, les employés qui ont reçu de l’argent pour compléter un programme de cessation du tabac et pour rester non-fumeurs après six et douze mois, avaient un taux d’abandon du tabac beaucoup plus élevé. Les individus qui voulaient perdre du poids ont eu plus de succès quand ils ont eu des incitations financières , soit sous la forme d’une récompense, soit sous la forme d’une loterie dont le prix ne peut être gagné que par les individus qui ont atteint leurs cibles de perte de poids.

La conférence a entendu parler des approches offrant des incitations à utiliser les services de santé préventifs, les incitations à rester libre d’infection, et les incitations pour les élèves à rester à l'école.

Dr Mark Hull de la British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS, a présenté le concept et surtout son utilisation parmi les utilisateurs de substances. "L’organisation des contingences se base sur les principes du comportement," a t-il dit. "Le comportement est formé par l'environnement et tout comportement renforcé par une récompense devient en général plus fréquent."

Des mesures incitatives ont été fréquemment utilisées pour encourager l'adoption des services par les utilisateurs de drogues injectables, en réponse aux problèmes de leur manque d’engagement avec les services et des obstacles aux soins.

La vaccination contre l’hépatite B nécessite trois injections, réparties sur six mois, et les taux d'achèvement sont souvent faibles. Des chercheurs à San Francisco ont observé qu’avec la participation d’infirmiers de proximité, un quart des utilisateurs de drogues avaient terminé le traitement, mais que lorsque des incitations financières ont été ajoutées, sept personnes sur ​​dix l'ont fait. En ce qui concerne les tests de tuberculose, un plus grand nombre d’utilisateurs de drogues injectables ont suivi les orientations médicales (qui les obligent à se rendre dans une autre clinique) lorsque des incitations financières ont été offertes.

Au Royaume-Uni, l'Institut national de santé et d'excellence clinique (NICE) recommande l'utilisation d'incitations dans les programmes de travail avec les utilisateurs de drogues. Des bons peuvent être offerts aux personnes qui se font vacciner contre l'hépatite B, ou à ceux qui font le test de dépistage de l'hépatite B, l’hépatite C, le VIH ou la tuberculose. Lors du travail avec des personnes sous traitement par la méthadone, NICE suggère également des bons ou d'autres incitations (comme des doses de méthadone à emporter) pour les clients, tant qu’ils continuent d’avoir des résultats négatifs relatifs à la prise de drogues.

Les critiques disent que ce genre de programmes représente une forme de manipulation sociale qui paie les individus à faire des choses qu'ils ne voudraient pas faire autrement. Les programmes sont paternalistes, rejettent les valeurs et les choix de certains individus et imposent les priorités des autres.

Les partisans rétorquent que les incitations financières aident les individus à obtenir les résultats qu'ils désirent mais qu’ils auraient pu trouver difficile à atteindre autrement - si un utilisateur de drogue n'a pas terminé ses vaccins, était-ce que parce qu'il ou elle préfère ne pas le faire?

Par ailleurs, les programmes peuvent être politiquement controversés, surtout quand ils travaillent avec des groupes marginalisés et stigmatisés. Certains disent qu’ils récompensent les «mauvais comportements», ou qu’ils sont injustes vis à vis des personnes qui prennent soin de leur santé, mais  qui n’ont pas droit à ces paiements.

Professeur Wafaa El-Sadr de l’Université Columbia est actuellement chargée de HPTN 065, une grande étude à composantes multiples des différentes stratégies mises en place pour renforcer la stratégie de prévention 'dépistage et traitement'. Dans le cadre de l'étude, un certain nombre de sites de dépistage du VIH à New York et Washington DC offrent des incitatifs aux personnes qui viennent d’avoir des résultats positifs à leur test de dépistage, tant qu'ils accèdent à un centre de traitement du VIH dans les trois mois suivant leur diagnostic.

Un paiement est versé lorsque les premières analyses de sang sont effectuées (25$), lorsque le patient vient à une première consultation avec un médecin (100$) et ensuite pour chaque résultat trimestriel de charge virale indétectable (70$).

Les résultats sont attendus en 2014 ou 2015. Tout en rapportant sur la proportion de personnes prises en charge et dont la charge virale est contrôlée, la recherche portera également sur la faisabilité et le coût.

En réponse aux préoccupations des prestataires de soins de santé et des membres de la communauté, les chercheurs recueilleront des informations sur les préjudices sociaux, les résultats inattendus et l'acceptabilité de ces interventions dans la communauté au sens large. C’est essentiel à la durabilité de tels projets, a suggéré Mark Hull.

Au Canada, la British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS prévoit également d’organiser un essai contrôlé randomisé – avec des toxicomanes séropositifs – pour voir si des incitations financières amélioreraient les taux de suppression virale et l’accès aux soins.

Ces deux études espèrent que des mesures incitatives encourageront les individus à adhérer au traitement et à maintenir leur charge virale indétectable, ce qui semble être davantage motivé par l'impact sur la transmission ultérieure que par les bénéfices sur la santé des individus eux-mêmes.

Mais est-ce que ça va marcher? Bien qu'il 'y ait des indices selon lesquels les incitations financières favorisent l’accès aux services tels que le dépistage ou la vaccination, Mark Hull a averti que les résultats d'une poignée de petites études américaines sur les incitations pour l'observance du traitement anti-VIH ont été moins encourageants. Tant que les programmes étaient en place, les incitations ont marché, mais elles ont eu peu d'impact à long terme.

Plusieurs programmes ont été développés pour travailler avec les jeunes dans des pays comme la Tanzanie, le Malawi et l'Afrique du Sud. Certains ont effectué des transferts monétaires dépendants de la santé sexuelle d'une personne, tandis que d'autres ont récompensé l'assiduité scolaire.

Pendant la Conférence International sur le SIDA, l’année dernière à Vienne, les résultats de l'étude RESPECT en Tanzanie ont été rapportés. Dans le cadre de ce programme, les jeunes ont été répartis en deux groupes : un groupe contrôle et un groupe qui recevrait un paiement tous les quatre mois s’ils n’avaient pas d’infections bactériennes sexuellement transmissibles (ITS). Les chercheurs ont considéré les IST comme un moyen objectif de mesurer les comportements sexuels risqués qui pourraient conduire à l'infection au  VIH. Le dépistage et le traitement des IST étaient gratuits pour tous les participants.

Les personnes auxquelles on a offert 10$ tous les quatre mois s’ils elles n’avaient pas d’IST ont eu le même taux d'infection que le groupe de contrôle, alors que celles auxquelles on a offert 20$ ont eu 25% moins d’infections. Un participant dans le second groupe pouvait gagner 60 $ en un an, une quantité non négligeable lorsque le revenu annuel moyen des participants était d'environ 250 $. En effet, les meilleurs résultats ont été observés chez les ménages pauvres et dans les zones rurales.

Cette étude a clairement indiqué que le niveau des incitations offertes est essentiel. Une trop petite récompense et il n’y aura pas suffisamment de motivation; une trop grosse récompense et ça pourrait être considéré comme de la coercition. Le juste montant est spécifique à l’environnement et au groupe étudié.

Mais ces bénéfices peuvent-ils se maintenir avec le temps? Une étude de suivi, qui a maintenant recueilli ses données, devrait nous le dire. Le programme d'incitation a duré douze mois, sans aucune intervention pendant un an après. Les chercheurs sont retournés dans les sites d'étude afin de dépister une fois de plus les IST.

Un autre programme, cette fois dans une communauté rurale du Malawi, a offert un incitatif aux adultes qui avaient toujours le même statut sérologique après un an. Les chercheurs n’ont vu aucune différence entre les taux d’infection de ceux auxquels on a offert une incitation financière de 4$ (environ deux semaines de salaire), ou une incitation de 16$ (environ deux mois de salaire) ou aucune incitation financière.

Il est probable que les programmes doivent être affinés aux conditions économiques locales et culturelles. Il est possible que ces incitations ne soient pas assez grandes pour faire une différence. Peut-être, étant donné que la récompense promise est due uniquement un an plus tard, qu’elle n'a pas beaucoup d'impact dans l’immédiat.

Mais la question fondamentale est de savoir si les individus - en particulier les femmes - sont vraiment en mesure de réagir à un incitatif et de décider eux-mêmes si avoir des rapports sexuels ou pas, avec qui les avoir et si utiliser un préservatif ou pas.

Avec ces questions en tête, beaucoup de gens pensent que les programmes incitatifs doivent travailler avec les véritables déterminants de la vulnérabilité au VIH. Cela a conduit à l'élaboration d'un certain nombre de programmes qui visent à encourager les filles à continuer leur scolarité.

En dehors du domaine du VIH, il y a eu plusieurs programmes bien documentés qui ont récompensé l'assiduité scolaire, souvent en Amérique latine. Un gros programme qui offre des incitations financières aux familles pauvres du Mexique pour qu’elles envoient leurs enfants à l'école et pour utiliser les services de santé a constaté que le programme augmentait le taux de scolarisation (surtout pour les filles) et a eu un impact à long terme sur divers indicateurs du développement de l'enfant - taille, cognition, vocabulaire et problèmes de comportement. Le programme a également eu un impact à long terme sur la consommation de tabac et d'alcool, mais pas sur le comportement sexuel.

Plus généralement, la recherche économique dans les pays à revenu faible et intermédiaire a montré que les allocations familiales et les pensions réduisait le travail des enfants, augmentait la scolarisation et améliorait la santé infantile et la nutrition.

Commentant sur l'épidémiologie du VIH en Afrique du Sud, le Dr Audrey Pettifor de l'Université de la Caroline du Nord à Chapel Hill a tout d'abord fait remarquer que les taux de VIH chez les jeunes femmes sont le double de ceux des hommes du même âge.

"Et ce qui est vraiment frappant, c’est l'augmentation rapide de l'infection en très peu de temps," a-t-elle ajouté. Alors que 4% des filles de 15 ans sont séropositives, au moment où elles atteignent une vingtaine d'années, un quart à un tiers de ces femmes sont infectées.

Par ailleurs, il existe des différences frappantes dans les taux d'infection selon le niveau d'enseignement. Par exemple, les femmes qui n'ont pas terminé leurs études secondaires ont des risques d'infection quadruplés, par rapport à leurs pairs mieux éduquées. De plus, les adolescentes qui ne sont pas à l'école sont plus susceptibles d'avoir eu des rapports sexuels, d’avoir eu des relations sexuelles en jeune âge, d’avoir été enceinte, d’avoir un partenaire plus âgé ou d’avoir eu récemment des rapports sexuels non protégés.

Pourquoi l'école fait-elle une différence? Pettifor a suggéré que la scolarité peut avoir un effet bénéfique sur la confiance en soi, l'autonomie et la compréhension des risques liés au VIH. Elle peut également avoir des conséquences sur les réseaux sociaux et sexuels d’un individu - les filles à l'école ont tendance à avoir des partenaires sexuels qui sont plus proches de leur âge (et donc moins susceptibles d'avoir le VIH).

Mais les obstacles à la scolarité comprennent les coûts des frais de scolarité, des uniformes, des livres et du transport. Par ailleurs, les filles sont souvent retirées de l'école pour gagner de l'argent et soutenir la famille ou pour prendre soin de jeunes enfants. Est-ce que les transferts de fonds dépendants de l’assiduité scolaire peuvent aider les filles à continuer leur éducation?

Une étude menée à Zomba au Malawi - une région où les taux de VIH et d'abandon scolaire sont élevés chez les adolescentes – a offert des incitations financières aux foyers comportant des écolières célibataires âgées  de 13 à 22.  Certains paiements étaient conditionnels à l'assiduité scolaire, tandis que d'autres ont été inconditionnels (c'est à dire indépendants de la fréquentation scolaire). Les paiements ont consisté en espèces transférés aux parents, en espèces versés directement à la jeune fille, et en paiement direct des frais de scolarité.

Dix-huit mois après le début du programme, la prévalence du VIH chez les personnes recevant un paiement a été de 60% inférieure par rapport au groupe contrôle. De même, la prévalence de l'herpès (HSV-2) a été de 75% inférieure.

Surtout, aucune différence significative n'a été décelée entre les paiements offerts sous conditions et les autres. La question qui se pose est donc de savoir si le programme a travaillé non pas en encourageant certains comportements, mais en réduisant la pauvreté.

"On débat le rôle de la conditionnalité dans le cadre de ces interventions," a commenté le professeur Charlotte Watts de l’école Londonienne de Médecine et d’Hygiène tropicale. "Il y a de bons indices sur l’importance de la conditionnalité pour influencer l'utilisation des services, mais je pense qu'il y a moins de preuves pour l'instant quant à son impact sur les taux de changement de partenaire ou de maintien des comportements moins risqués."

Les filles qui reçoivent des paiements ont rapporté avoir moins de partenaires sexuels et moins d'actes sexuels que les autres filles, mais pas plus d'utilisation du préservatif. Les chercheurs pensent que la raison principale derrière la réduction du taux d'infection au VIH chez les filles recevant un paiement est la fait qu’elles ont eu des rapports sexuels avec des partenaires plus proches de leur âge et qu’elles étaient moins susceptibles d'avoir échangé des rapports sexuels pour de l'argent. Il se peut que le revenu supplémentaire rende les filles moins dépendantes de l’utilisation du sexe comme moyen de subsistance.

L'intervention a été en place pendant deux ans (2008 à 2009), et les chercheurs seront de retour à Zomba en 2012 pour recueillir des données définitives et pour voir si les bénéfices sur la santé se sont maintenus.

Une autre indication importante viendra de deux essais en cours, qui offrent des transferts monétaires aux adolescents sud-africains des communautés rurales, tant qu'ils sont scolarisés.

Quarraisha Abdool Karim conduit l'étude CAPRISA qui a randomisé 14 écoles pour, soit offrir des leçons sur les compétences nécessaires à la vie quotidienne, soit pour offrir des leçons en association avec une incitation financière (pour les garçons et les filles). L'autre étude, menée par Audrey Pettifor, randomisent les filles en deux groupes, où un groupe recevra un transfert monétaire et l’autre pas. L’objectif primaire de ces deux études est de réduire le taux d’infection au VIH. Les résultats seront probablement rapportés en 2013 et 2015, respectivement.

Parlant de la salle, le professeur Ken Mayer, de l'Institut Fenway a demandé aux invités d'envisager d'autres interventions structurelles, comme la réforme de la loi sur le travail du sexe, les efforts pour s'attaquer à l'homophobie, et la formation des travailleurs de la santé autour des liens avec les soins de santé. Un autre intervenant a suggéré que l'une des raisons pour lesquelles ces interventions ont trouvé faveur auprès d’un certain nombre de gouvernements et de donateurs est qu'elles travaillent au niveau de l'individu et que leur impact peut être mesuré par des essais contrôlés randomisés. Évaluer l'impact d'autres interventions structurelles peut être plus difficile.

Un autre membre du public a demandé pourquoi les programmes se concentraient sur les filles et l'éducation. Audrey Pettifor l’a justifié à cause de la forte incidence du VIH chez les jeunes femmes, du lien plus étroit entre l'éducation et le VIH pour les femmes, les taux élevés de décrochage scolaire chez les filles et la capacité avérée des programmes d'incitation à accroître la fréquentation scolaire des filles.

Le membre de l'auditoire n'a pas remis en question la valeur des interventions pour les filles, mais a déclaré que, en outre, nous devrions envisager des interventions structurelles pour les hommes à l'âge où ils sont le plus à risque. Décrivant le chômage comme "le problème structurel le plus grave en Afrique", il a appelé à des essais contrôlés randomisés des interventions qui fournissent des emplois aux jeunes hommes, avec l'incidence du VIH comme résultat principal.

"Une des raisons présumées pour lesquelles aider les jeunes femmes à rester à l'école pourrait les protéger, c'est que cela leur permet d'imaginer leur vie avec une perspective plus orientée vers l'avenir," a-t-il dit. L'emploi pourrait aider les hommes d'une façon similaire, il a suggéré, en réduisant leurs chances de s'engager dans des comportements auto-destructeurs.

Hull M Conditional cash transfers and contingency management strategies in substance users. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, presentation TUSY0302, 2011.

Watts C Structural economic interventions to address women's vulnerability to HIV infection in sub-Saharan Africa. Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, presentation TUSY0303, 2011.

Pettifor A Reducing structural barriers to schooling: a means to reduce HIV risk? Sixth International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, presentation TUSY0304, 2011.

Voir les diapositives et l'audio sur le site de la conférence

Sylvie Beaumont

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