Payer ses antirétroviraux en Afrique a-t-il une influence sur l’adhésion aux traitements?

Selon plusieurs présentations à la XVème conférence internationale sur le sida à Bangkok, dans les pays pauvres, faire les patients contribuer à la prise en charge financière de leurs antirétroviraux est l’une des cause principales de leur non adhésion à ces traitements.

Faire payer les médicaments par les patients est chose courante dans les régions à ressources limitées. Ces quinze dernières années, la Banque Mondiale et les gouvernements bailleurs de fonds ont promu un principe orthodoxe de finances publiques d’une contribution financière partielle des patients à la prise en charge de leurs traitements. Cependant, des chercheurs du Sénégal, pays qui bénéficie du programme public d’accès aux antirétroviraux le plus ancien en Afrique, sont venus à la conférence pour montrer que toute prise en charge par les patients a une influence sur l’adhésion aux traitements. Ils ont également montré que dans ce contexte, plus longtemps les patients sont sous antirétroviraux, plus ils ont des difficultés à adhérer à leurs prescriptions.

L’étude sénégalaise menée en collaboration avec l’Agence française de recherche sur le sida (ANRS) a suivi 159 patients pendant une durée maximum de 54 mois afin d’évaluer leur adhésion à leurs traitements. La moitié des patients prenaient une trithérapie comprenant de l’efavirenz ; 38 %, une thérapie avec de l’indinavir ; et les autres, soit une bithérapie d’analogues nucléosidiques, soit une combinaison comprenant de la nevirapine ou du nelfinavir. Quatre-vingt patients participaient à des études cliniques et de ce fait, étaient pressentis comme pouvant présenter des taux d’adhésion très élevés, en raison de la surveillance rapprochée prévue par l’étude.

Jusqu’en 2000, et mis à part ceux qui participaient à des recherches cliniques, il a été demandé aux patients de payer environ 35 $ par mois de traitement. En 2001, les patients sans ressources ont bénéficié d’une délivrance gratuite de leurs antirétroviraux, et en 2003, le gouvernement sénégalais a mis en place un programme d’accès gratuit et universel à ces médicaments.

L’étude permet de constater un taux moyen d’adhésion aux traitements de 90.2 % sur une période de suivi de 54 mois.

Entre 1999 et 2000, plus de 50 % des patients ayant interrompu leurs traitements pendant plus de cinq jours avaient indiqué que ces interruptions étaient dues à des problèmes financiers. En 2003, ce pourcentage est descendu à 15 %, les interruptions thérapeutiques se faisant alors volontairement et en raison de déplacements des patients.

Le coût et la durée des traitements, ainsi que le fait de les débuter à l’apparition d’infections symptomatiques, ont été associés à un plus faible taux d’adhésion.

Les auteurs de l’étude recommandent des mesures de soutien à l’adhésion sur le long terme, dès les premières prescriptions (Laniece).

Au Nigeria, une petite étude qui a évalué l’adhésion de 53 patients à leurs traitements (40 d’entre eux les recevaient gratuitement et les 13 autres les payaient) a permis de constater une tendance à une meilleure adhésion chez ceux qui recevaient leurs traitements gratuitement, bien que celle-ci ne soit pas statistiquement significative (85 % vs. 61 % ont signalé un taux d’adhésion d’au moins 95 % correspondant aux 7 jours précédents, soit p = 0.069). La cause la plus fréquente de non adhésion était l’incapacité des patients à prendre en charge les médicaments (Daniel). Cependant, même lorsque les patients ont dû payer leurs traitements, de très forts taux d’adhésion ont été constatés au cours des premières 12èmes - 24èmes semaines de thérapie.

Des chercheurs ougandais travaillant en collaboration avec une équipe de l’Université de Californie à San Francisco, ont mesuré l’adhésion dans les 24 premières semaines de traitement chez 97 patients ayant commencé une thérapie avec Triomune ou Maxivir.

Publiés sous leur forme préliminaire dans l’édition du 15 août du Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes, leurs résultats ont été réactualisés pour la XVème conférence internationale sur le sida.

L’étude a comparé quatre méthodes d’évaluation de l’adhésion : 1) rapport par le patient sur le nombre de prises ratées dans les trois derniers jours 2) échelle analogue visuelle des pourcentages de prises ratées sur les 30 derniers jours 3) contrôle électronique des prises et comptage des comprimés à domicile, sans que les patients en soient informés à l’avance.

Des évaluations de l’adhésion des patients ont été effectuées au cours des 12 premières semaines de traitement, grâce à des visites à domicile.

Si les quatre-vingt-dix-sept patients ont débuté leurs traitements, 10 % d’entre eux ont dû les interrompre à cause d’une tuberculose active (la rifampicine, prescrite dans le traitement de la tuberculose, réduit les taux sanguins de névirapine).

Un tiers des patients étaient de niveau scolaire primaire, 63 % d’entre eux étaient des femmes et un quart étaient sans emploi. Selon le JAIDS, durant la première partie de l’étude, 53 % des patients avaient un revenu mensuel de moins de 50 $, ce revenu étant considéré comme modeste en Ouganda. Triomune coûtait entre 20 et 25 $ par mois pendant la période rapportée de l’étude (septembre 2002 – juillet 2003), ce qui signifie une dépense mensuelle conséquente pour les médicaments.

Pendant cette phase de l’étude, l’adhésion moyenne a été de 94.4 % sur les trois derniers jours, 93.5 % sur les trente derniers jours, 90.9 % selon le contrôle électronique et 93.7 % selon le comptage des comprimés. Il n’y a pas eu de différences significatives entre ces quatre mesures, ce qui suggère, dans le contexte ougandais, qu’un rapport sur les trois derniers jours est aussi efficace qu’un rapport sur les trente derniers jours.

Les chercheurs font remarquer que le rapport sur trente jours (les patients tracent une courbe sur une échelle graduée afin d’indiquer la proportion de comprimés qu’ils ont prise) a été beaucoup plus facile à gérer. Étonnamment, ses résultats se recoupent avec ceux du rapport sur les trois derniers jours, malgré une gestion plus compliquée qu’avec ce dernier.

A la 12ème semaine, la charge virale était significativement associée à toutes les mesures d’adhésion. Une décroissance non significative de l’adhésion entre la 12ème et la 24ème semaines a été rapportée à la conférence, laissant entendre que de plus longues études sur l’adhésion aux traitements dans le contexte africain sont nécessaires.

La limite majeure de l’étude, déclarent les chercheurs, est la possibilité que la méthode de contrôle (visites à domicile) pourrait avoir eu un effet indirect de renforcement de l’adhésion. Cependant, étant donné que la plupart des programmes qui sont actuellement en train d’introduire les antirétroviraux en Afrique prévoient des formes diverses de soutien à l’adhésion, cette limite ne risque pas d’avoir une influence majeure sur une extrapolation généralisée des données recueillies.

Autre mise en garde : comme les chercheurs l’ont rappelé, l’étude a porté sur l’adhésion à un unique comprimé par jour (Triomune est une co-formulation de 3 médicaments). Selon eux, "l’adhésion à des régimes thérapeutiques plus complexes pourrait être plus faible."

Cette hypothèse a été confortée par des données provenant d’Espagne et montrant que quand les patients changeaient de traitement et se retrouvaient avec moins de comprimés à prendre, leur adhésion s’améliorait (voir l’article intitulé : "Moins de pilules facilite une meilleure observance, révèle une étude espagnole").

Comme cela se voit souvent, les patients sont passés d’un traitement avec un inhibiteur de protéase et beaucoup de comprimés à prendre, à un traitement plus compact avec un comprimé d’efavirenz et un ou deux comprimés d’analogue(s) nucléosidique(s) deux fois par jour. A noter qu’en termes d’adhésion, aucune comparaison des plus petites différences en nombre de comprimés n’a été effectuée.

Laniece I et al. Determinants of long-term adherence to antiretroviral drugs among adults followed for over four years in Dakar, Senegal. XV International AIDS Conference, Bangkok, abstract WeOrC1320, 2004.

Daniel OJ et al. Adherence pattern to ARV drugs among AIDS patients on self-purchased drugs and those on free medications in Sagamu, Nigeria. XV International AIDS Conference, Bangkok, abstract WePeB5768, 2004.

Oyugi JH et al. Treatment outcomes and adherence to Triomune and Maxivir in Kampala, Uganda. XV International AIDS Conference, Bangkok, abstract WeOrC1323, 2004.

Oyugi JH et al. Multiple validated measures of adherence indicate high levels of adherence to generic HIV antiretroviral therapy in a resource-limited setting. JAIDS 36(5): 1100-02, 2004.