Os benefícios de um início mais precoce do tratamento ARV superam o risco de toxicidades, revela o estudo SMART

O início do tratamento anti-retroviral (ARV) com uma contagem de células CD4 superior a 350/mm³ – o actual limiar de início do tratamento – reduziu o risco de doença grave e morte, em comparação com um início mais tardio do tratamento, de acordo com os achados da análise de um subgrupo do ensaio de interrupção do tratamento SMART, publicados na edição de 15 de Abril último do Journal of Infectious Diseases.

As actuais orientações terapêuticas, tanto na Europa como nos EUA, recomendam adiar o início do tratamento ARV em adultos assintomáticos até que o valor das células CD4 caia para valores inferiores a 350 células/mm³, ou inferiores a 200 células/mm³ nos países de menor recursos. A elaboração destas recomendações baseou-se nos resultados de estudos não-randomizados e na opinião de peritos.

Estas orientações foram estabelecidas com base em preocupações, no passado, sobre a relação risco/benefício decorrente de um início precoce da terapêutica ARV e com base no facto de os eventos definidores de SIDA serem mais raros com valores mais elevados de células CD4.

Havia, de facto, algum receio de que os possíveis benefícios de um início mais precoce do tratamento pudessem ser postos em causa por toxicidades várias, problemas de custo-eficácia, qualidade de vida, adesão e resistência aos fármacos.

Entretanto, um corpo de evidência crescente tem vindo a sugerir que estas orientações devem ser revistas.

Em primeiro lugar, os dados provenientes de alguns estudos clínicos indicam que o risco de SIDA persiste mesmo com contagens de CD4 superiores a 500 células/mm³.

Em segundo, porque mesmo nos doentes com contagens elevadas de CD4, o risco de SIDA ou morte diminui com o início do tratamento ARV, por comparação com os doentes sem tratamento ARV.

Finalmente, o risco de doenças graves não relacionadas com SIDA e de cancro é mais baixo com valores mais elevados de células CD4.

O estudo SMART (Strategies for Management of Antiretroviral Therapy), conduzido em 318 instituições de 33 países, abordou este problema. O seu achado primário – o de que a interrupção do tratamento estava associada a um risco aumentado de doença grave e morte – foi publicado no New England Journal of Medicine, em 2006. Entretanto, ao longo dos últimos 5 anos, uma série de outras conclusões têm sido apresentadas em várias conferências internacionais.

O estudo SMART randomizou participantes com mais de 350 células/mm³ para o uso contínuo de terapêutica ARV (a estratégia de supressão viral, ou SV) ou para descontinuar o tratamento (DT) até que a contagem de células CD4 descesse abaixo de 250 células/mm³.

Alguns participantes não tinham qualquer experiência anterior de tratamento ARV quando entraram no estudo (os chamados doentes “naíve”).

O Grupo de Estudo SMART levou a cabo uma análise de um subgrupo, no qual se comparavam os resultados clínicos dos participantes que tinham começado o tratamento no ensaio com uma contagem de CD4 acima de 350 com os dos doentes que diferiam o tratamento até que a contagem de CD4 descesse para valores inferiores a 250/mm³.

O subestudo analisou 477 doentes, 249 dos quais eram naíves à entrada para o estudo. Os doentes foram seguidos durante 18 meses, em média, com monitorização clínica e laboratorial periódica (de células CD4 e carga viral).

Foi avaliado o aparecimento dos seguintes eventos clínicos: (i) doença oportunista (DO) ou morte de qualquer causa (DO/morte); (ii) DO (fatal ou não-fatal); (iii) eventos graves não relacionados com SIDA (doença cardiovascular, renal e hepática, além de cancros não definidores de SIDA) e mortes não relacionadas com DO; e (iv) o somatório dos desfechos por DO e por eventos graves não relacionados com SIDA.

Verificaram-se 21 casos de eventos DO e não-SIDA no grupo DT e 6 no grupo SV. Os vários resultados verificados nos grupos DT e SV foram de ordem tal que se concluiu que um início mais precoce do tratamento ARV, com valores de CD4 > 350 células/mm3, reduzia as doenças e a mortalidade relacionadas com o VIH.

Os autores afirmam que estes achados requerem uma validação urgente no contexto de um ensaio clínico randomizado de grandes dimensões. O editorial, sobre o mesmo assunto, refere também que esse eventual estudo deverá concluir de forma inequívoca que o benefício de um início precoce do tratamento é grande o suficiente para justificar os custos inerentes.

Um eventual estudo com essas características também forneceria a oportunidade única para desvendar os mecanismos subjacentes aos benefícios apresentados por um início precoce do tratamento ARV sobre os eventos não-SIDA.

Outro estudo publicado na mesma edição fornece mais evidência em favor de um início mais precoce do tratamento. Aí se mostra que, mesmo com valores de CD4 > 350 células/mm³, a replicação viral não controlada em indivíduos que haviam interrompido o tratamento estava associada a um risco aumentado de doença grave ou morte, assim como o tempo vivido com uma contagem de células CD4 inferior a 350 células/mm³.

The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. Major clinical outcomes in antiretroviral therapy (ART)–naive participants and in those not receiving ART at baseline in the SMART study. Journal of Infectious Diseases 197:1133 - 1144, 2008.

Hughes MD, Ribaudo HR. The search for data on when to start treatment for HIV infection. Journal of Infectious Diseases 197:1084-1086, 2008.