O tratamento como estratégia de prevenção: segundo o presidente da IAS, existe evidência suficiente para afirmar que funciona

Enquanto os especialistas ainda estão a “digerir” a recente declaração sobre a ausência de risco de transmissão do VIH nos heterossexuais que se encontram numa relação monogâmica e com carga viral indetectável, verificou-se durante a Conferência Internacional sobre SIDA, um consenso alargado sobre o facto de que o alargamento do tratamento anti-retroviral a um maior número de pessoas pode reduzir o número de novas infecções.

“Estamos numa corrida desesperada para encontrar um meio de prevenção que funcione”, afirmou o ex-embaixador das Nações Unidas sobre SIDA, Stephen Lewis. Este orador referia-se à necessidade de novas intervenções, perante os resultados decepcionantes dos recentes ensaios de vacinas e microbicidas, em conjunto com a necessidade, desde há muito tempo, de uma intervenção estruturada comportamental de prevenção que se traduza na redução da prevalência do VIH a nível populacional.

Os modelos matemáticos que postulam um potencial efeito do alargamento dos tratamentos na prevenção, têm galvanizado o interesse dos participantes na conferência. Estes modelos integram ainda o papel das pessoas infectadas e não diagnosticadas na transmissão da infecção, a tendência para o inicio mais precoce da terapêutica, tudo isto em resultado das recentes recomendações terapêuticas emitidas nos EUA e na Europa e de uma informação mais detalhada sobre os efeitos dos medicamentos anti-retrovirais sobre o vírus ao nível tracto genital.

“Acreditamos que existe evidência suficiente para que possamos dizer aos políticos que, se estes não excluírem a possibilidade de uma cobertura de tratamento de 100%, poderão ver uma redução na transmissão do VIH,” disse o Professor Julio Montaner, o próximo presidente da Sociedade Internacional de SIDA, a entidade organizadora da Conferência Internacional de SIDA.

Mas a mudança para a visão do tratamento como uma estratégia de prevenção não deve ser vista como uma medida desesperada, afirmou o Professor Myron Cohen; “a declaração de Julio Montaner baseia-se num enorme conhecimento cientifico.”

Os dados pré-existentes demonstravam claramente que a terapêutica anti-retroviral não só reduzia os níveis de vírus no esperma e nas secreções vaginais, como também diminuía de forma substancial a transmissão da infecção pelo VIH. Em Taiwan, por exemplo, os investigadores estimam que uma redução de 53% da transmissão da infecção desde a introdução da terapêutica anti-retroviral, em 1997.

No Uganda, o US Centers for Disease Control, liderou um estudo denominado de HBAC, que demonstrou que a transmissão pode ser drasticamente reduzida quando as pessoas seropositivas são tratadas, os/as seus/suas parceiros/as recebem aconselhamento e acesso ao teste de despistagem, os casais recebem aconselhamento dirigido à prevenção da transmissão e o/a parceiro/a recebe aconselhamento para a adesão aos medicamentos anti-retrovirais com o objectivo de manter uma carga viral indetectável. Com base nos dados de carga viral e de transmissão da infecção de um estudo realizado na região de Rakai, no Uganda, os investigadores estimaram que estas intervenções reduziram em cerca de 90% as novas infecções pelo VIH durante um período de três anos – apesar de se ter verificado uma tendência para encontros sexuais com parceiros casuais.

Em Julho de 2008, o Professor Julio Montaner e os colegas do Centro de Excelência em VIH da Universidade da British Columbia, publicaram na revista Journal of Infectious Disease um modelo matemático que demonstra que dois terços dos casos projectados de infecção pelo VIH até 2030, nesta província canadiana, poderiam ser evitados casa todas as pessoas seropositivas iniciassem tratamento quando a contagem de células CD4 fosse de 350/mm³, diminuindo drasticamente aos governos o futuro peso financeiro implicado pelo custo do tratamento anti-retroviral para a vida.

A análise persuadiu o governo da província canadiana de British Columbia para que passasse a ser possível alargar a cobertura anti-retroviral devido aos benefícios preventivos do tratamento precoce da população.

Contudo, e de acordo com as palavras do Dr. Warren O’Brian, do Ministério da saúde da British Columbia, o governo da província está convencido de que é necessária uma estratégia mais agressiva de captação de pessoas para o tratamento com base no direito à saúde e não em argumentos económicos.

Em 2006, o Dr. Montaner foi co-autor de um estudo baseado num modelo matemático que concluiu que a administração da terapêutica anti-retroviral a todas as pessoas infectadas no mundo acabaria com a epidemia em 50 anos, com um custo de mil milhões de dólares por ano.

Mas na terça-feira passada, Montaner afirmou que “o tratamento não é suficiente.” De facto, tem havido nesta conferência muita discussão em torno da combinação de diversas tecnologias de prevenção com a terapêutica anti-retroviral altamente eficaz.

Mesmo assim, “e com base na minha experiência pessoal, se nós formos capazes de dizer a um certo número de governos que o tratamento pode reduzir em 30% as novas infecções, pode-se conseguir avançar de forma significativa até 2010, no que se refere ao tratamento”, afirmou Stephen Lewis.

O Professor Myron Cohen da Universidade da Carolina do Norte negou as sugestões de que uma maior disponibilidade de tratamento seja directamente responsável por um aumento da taxa de novas infecções entre os homens que têm sexo com homens, nos países europeus, como por exemplo, na Alemanha.

Ele afirmou que o grande problema é a falta de cobertura na área do diagnóstico e do tratamento e a ausência de tratamento das infecções sexualmente transmissíveis (ISTs).

“Se estivéssemos a fazer um bom trabalho de prevenção nos EUA, a contagem média de células CD4 à data do diagnóstico estaria a subir. Não está. Estamos a fazer um mau trabalho.”

De facto, estudos realizados na Grã-Bretanha e nos EUA sugerem que uma alta proporção de novos casos de infecção pelo VIH são gerados por pessoas que não estavam diagnosticadas – ou porque foram recentemente infectadas ou porque ninguém dos serviços de saúde lhes propôs a realização de um teste de despistagem. A introdução de uma estratégia mais global de despistagem nos EUA e na Grã-Bretanha terá como efeito secundário a redução dos casos não diagnosticados e dos casos de pessoas sem tratamento anti-retroviral que podem transmitir a infecção.

O tratamento precoce da infecção pelo VIH é actualmente recomendado nos EUA e na Europa e um certo número de países africanos está a considerar a revisão das respectivas recomendações terapêuticas, para que o inicio do tratamento ocorra quando a contagem de células CD4 desce abaixo das 350/mm³

.

Actualmente não existe uma base científica robusta para iniciar o tratamento com contagens de CD4 superiores a 350/mm3, os conselhos científicos de recomendações terapêuticas concordam, mas se emergir evidência de que o tratamento das pessoas com contagens superiores a este nível é seguro e duradouro e conduzir a uma redução da transmissão da infecção, o tratamento precoce pode tornar-se atractivo para os governos, sabendo-se que um custo inicial adicional conduz a poupanças significativas.

O estudo HPTN 052 do HIV Prevention Trial Network foi desenhado para responder a esta questão. O estudo está actualmente a randomizar parceiros/as seropositivos/as em 1750 casais serodiscordantes para iniciar o tratamento com contagens de células CD4 entre 350 e 550/mm³ ou adiar o tratamento para o nível actualmente recomendado pela OMS (200-250 células/mm³). Este estudo irá observar a taxa de transmissão da infecção pelo VIH nestes casais serodiscordantes que receberão aconselhamento de prevenção e preservativos. Decorre no Malawi, África do Sul, Índia, Brasil e Tailândia e terá uma duração de cinco anos, estando os resultados previstos para 2013.

Até lá serão conhecidos resultados de outros estudos em curso.

Contudo, a grande questão sobre a contribuição do tratamento para a prevenção é a de saber até que ponto é que o efeito será durável em regiões onde a medição da carga viral não é acessível, não sendo possível identificar os casos de falência precoce ao tratamento. Nestas regiões a falta de testes de carga viral pode conduzir não só à transmissão da infecção por aumento da carga viral, mas também à transmissão de estirpes virais resistentes, comprometendo o tratamento de segunda-linha.

Entre 1996 e 2003 foram acumulados dados na Europa e na América do Norte que comprovam que após a introdução da terapêutica tripla de combinação se verificou um aumento da transmissão sexual de estirpes virais resistentes aos medicamentos, que conduziu a um pico de prevalência de resistência entre 2001-2003 de cerca de 10-15%, nas pessoas que nunca tinham feito tratamento anti-retroviral e recentemente diagnosticadas. Muitos destes doentes foram provavelmente infectados com estirpes resistentes aos medicamentos dos parceiros sexuais, que tinham sido medicados com combinações sub-óptimas, com uma sucessão de medicamentos, o que conduziu ao desenvolvimento de resistências.

Mas desde então, a prevalência de resistências aos medicamentos nas pessoas recentemente infectadas desceu a pique, porque a proporção de doentes com carga viral indetectável tem vindo a subir de forma mantida. Algumas clínicas da Grã-Bretanha referem actualmente que 90% dos seus doentes, incluindo os que já se encontram a fazer esquemas de segunda e de terceira linha, tem carga viral indetectável, limitando o conjunto de pessoas com resistências aos medicamentos e carga viral elevada que podem transmitir o VIH.

Esta tendência sugere que isto não é apenas uma questão de ter a possibilidade de realizar testes de carga viral no sentido de prevenir a transmissão de estirpes de VIH resistentes aos medicamentos – é também necessário aceder a um grupo de medicamentos de primeira e de segunda linha bem tolerados. Até que existam testes de carga viral e medicamentos de segunda linha baratos e acessíveis de forma alargada nas regiões de recursos limitados, o impacto do tratamento na prevenção será apenas uma promessa e não uma solução para países com epidemias generalizadas.