O aumento da despistagem leva à diminuição da carga viral e do número de infecções em S. Francisco e à diminuição dos diagnósticos tardios em Washington

Segundo um estudo divulgado na 17^a CROI (Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, realizada em Chicago), a taxa de infecções pelo VIH em S. Francisco parece estar a diminuir. Esta queda é devida a uma redução na carga viral média das pessoas seropositivas, devido ao facto de mais pessoas se encontrarem em tratamento.

A Dra. Moupali Das, do Departamento de Saúde Pública de S. Francisco (DPH) disse na Conferência que, em última análise, a redução das infecções se devia a um aumento da realização de testes do VIH. Estima-se, de facto, que apenas uma em cada sete pessoas infectadas pelo VIH na cidade não esteja consciente da sua infecção, uma das mais baixas taxas de infecções não diagnosticadas no mundo.

Entre 2004 e 2008, referiu a Dra. Das, o número de diagnósticos em S. Francisco caiu cerca de 45%, e a carga viral média da população infectada, cerca de 40%. O DPH também estimou que a verdadeira incidência do VIH – o verdadeiro número de novas infecções VIH, diagnosticadas e não diagnosticadas – caiu cerca de um terço entre 2006 e 2008.

Durante o referido período de 4 anos, a proporção de pessoas despistadas que já tinha feito o teste no ano anterior aumentou de 65% para 72%, e a proporção dos que se haviam testado nos últimos 6 meses subiu de 41% para 53%. Estima-se que, durante este período, a percentagem de pessoas com VIH não cientes da sua infecção tenha caído de 24% para 14.5%.

A percentagem das pessoas com diagnóstico de infecção em contacto com os cuidados de saúde aumentou para cerca de 80%, e, dentro destes, a das que faziam terapêutica com ARVs aumentou de 78% para 90%, apresentado quase três quartos delas uma carga viral indetectável (abaixo das 75 cópias/ml).

O sistema de vigilância da infecção pelo VIH da cidade de S. Francisco inclui a declaração obrigatória das cargas virais. O DPH pôde assim calcular duas medidas diferentes da chamada ‘carga viral da comunidade’ (CVC) na população seropositiva que frequentava as consultas. Para essas medidas usaram tanto a carga viral (CV) média, como a carga viral mais recente de todos os indivíduos das consultas, assim como a soma cumulativa de todas as CVs.

“A carga viral da comunidade actua como um virómetro”, referiu a Dra. Das, “uma medida da temperatura da epidemia”.

Assim, os investigadores descobriram que a CVC média era de 23.000, em cada ano, entre os anos de 2002 e 2005, tendo depois caído, passando para cerca de 15.000 em 2008.

Ao mesmo tempo, o número de novos diagnósticos do VIH caiu de 796 em 2004 para 434 em 2008. A associação entre a redução da carga viral e a dos novos diagnósticos foi considerada estatisticamente significativa (p = 0.019).

Contudo, é importante notar que isto é apenas uma medida da correlação entre a carga viral e os diagnósticos: estes valores não provam que uma causou a outra.

Um algoritmo do CDC norte-americano (Centers for Disease Control), que calcula a provável incidência verdadeira da infecção a partir dos dados do diagnóstico e da frequência de realização do teste, permitiu aos investigadores estimarem que o verdadeiro número de infecções pelo VIH na cidade caiu em dois anos 34%, de aproximadamente 930 em 2006 para 620 em 2008. Contudo, devido à margem de erro deste método de calcular a incidência, este dado não foi estatisticamente significativo (p = 0.3), não se podendo pois afirmar que ele prova estar a ocorrer um declínio real.

O estudo apresenta uma limitação significativa, pois não pode incluir a carga viral das pessoas não diagnosticadas no cálculo da CVC, embora uma redução na percentagem dos não diagnosticados conduza indirectamente a uma redução da CVC, devido ao facto de mais pessoas se encontrarem em tratamento.

É interessante referir que a redução nos novos diagnósticos e na incidência estimada ocorreu num contexto de aumentos significativos das ITSs (infecções de transmissão sexual), incluindo a gonorreia rectal e a sífilis. A Dra. Das referiu que talvez a prática de serosorting (isto é, a escolha do parceiro em função do seu estado serológico para o VIH) seja a responsável pelo facto de o aumento das ITSs não se repercutir no número de novas infecções pelo VIH.

“Os nossos achados apoiam a hipótese de que a instituição precoce e em larga escala do tratamento ARV pode ter um efeito preventivo ao nível da população”, comentou a Dra. Das. Que referiu que a CVC constituía um bom preditor upstream do número provável de novas infecções, podendo dessa forma ser usado para planear recursos futuros e medidas de prevenção.

Entretanto, na costa leste dos EUA, em Washington DC, um amplo esforço para aumentar a despistagem do VIH conduziu a um aumento significativo das células CD4 das pessoas testadas e, não tendo embora levado a descidas nos diagnósticos da infecção, conduziu também a uma diminuição para quase metade da percentagem de pessoas que desenvolvem sintomas de SIDA no primeiro ano após o diagnóstico.

A cidade de Washington DC apresenta o valor mais elevado de prevalência do VIH na população em geral de todas as cidades dos EUA, cerca de 3%. A partir de 2006, foram iniciadas três campanhas independentes destinadas a: 1) aumentar o número de centros médicos de rotina onde se podia realizar o teste do VIH (aumentando também o número de testes em cada um deles); 2) estimular as pessoas a realizar o teste; e 3) aumentar o acesso aos cuidados de saúde das pessoas com resultado positivo.

Em 2004, tinham sido realizados aproximadamente 20 000 testes em Washington DC. Em 2006, antes do início das campanhas, o número de testes foi de 35 000. Em 2009, tinha subido para 93 000.

O número de diagnósticos de VIH subiu 17% entre 2004 e 2007, passando de 1100 para 1300, configurando uma subida significativa. Uma descida aparente para 1100 casos em 2008 reflectiu, porém, atrasos na notificação.

Na cidade de Washington DC, ao contrário do que sucedeu em S. Francisco, o aumento da testagem conduziu ao aumento do número de novos diagnósticos, uma vez que muitas das pessoas que agora se testaram, nunca o haviam feito antes, enquadrando-se assim na categoria de diagnósticos tardios (late presenters, em inglês). Mas o aumento da realização dos testes diminuiu o tempo médio entre a infecção e o diagnóstico.

A contagem média de células CD4 na altura do diagnóstico aumentou de 216 em 2004 para 343 em 2008 (p = <0.05), tendo a proporção de pessoas que apresentaram sintomas relacionados com SIDA, no primeiro ano após o diagnóstico, diminuído de 47% para 28%.

A ligação aos cuidados de saúde aumentou. Em 2004, um quarto das pessoas com diagnóstico feito nesse ano não tinha feito qualquer consulta de seguimento em todo o primeiro ano decorrido após o diagnóstico. Em 2008, esse valor tinha caído para apenas 5%.

Não se verificou qualquer aumento no número de médicos/laboratórios a realizar o teste, mas sim um aumento do número de testes que cada um realizou. Registou-se também um aumento significativo do número de locais não médicos onde se podia fazer o teste, tais como, os disponibilizados por organizações comunitárias.

De acordo com Amanda Castel, que apresentou os resultados do estudo, uma das contribuições mais significativas tanto para o aumento do número de testes como para a ligação aos cuidados de saúde foi a prestada pelos estabelecimentos prisionais de Washington DC. Um terço das pessoas que realizaram testes rápidos (em vez dos convencionais), fizeram-no na prisão, instituição que implementou ainda um programa activo de ligação dos reclusos recém libertados aos cuidados de saúde, fornecendo, nomeadamente, tratamento ARV para 28 dias na altura da libertação.

Das-Douglas M et al. Decreases in community viral load are associated with a reduction in new HIV diagnoses in San Francisco. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, abstract 33. 2010.

Castel A et al. Monitoring the impact of expanded HIV testing in the District of Columbia using population-based HIV/AIDS surveillance data. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, abstract 34, 2010.

Pode consultar o abstract 33 e o abstract 34 no website oficial da conferência.

GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA