Novas recomendações terapêuticas para a co-infecção VIH/TB para melhorar o tratamento dos utilizadores de droga

Especialistas mundiais chamaram a atenção dos responsáveis de saúde e de justiça para a necessidade do acesso dos utilizadores de droga ao tratamento da tuberculose (TB) e da infecção pelo VIH, numa conferência de imprensa que teve lugar durante a Conferência Internacional de SIDA, na cidade do México.

“A epidemia de VIH e as suas consequências, assim como a TB estão cada vez mais a aumentar entre os grupos mais vulneráveis, neste caso, os utilizadores de droga, entre os quais apenas uma pequena percentagem tem acesso aos serviços de que necessita,” afirmou o Dr. Paul Nunn, coordenador das actividades relacionadas com o VIH e a TB do Departamento Stop TB, da Organização Munidal de Saúde (OMS).

Os utilizadores de droga, especialmente os que injectam (UDI), são marginalizados, descriminados, sem-abrigo e encarcerados e são-lhes impostas inúmeras barreiras quando tentam aceder aos cuidados de saúde.

No sentido de assegurar que os utilizadores de droga, incluindo os que estão detidos, têm acesso ao tratamento para o VIH/TB, a OMS, a ONUSIDA e o Departamento das Nações Unidas para as drogas e o crime (UNODC – em inglês) desenvolveram um novo documento intitulado “Política orientadora para serviços colaborativos de tratamento da TB e VIH destinados aos utilizadores de droga – uma acção integrada”.

“Há cerca de 25 milhões de pessoas no mundo dependentes de drogas e destas, cerca de 13 milhões injectam – e este grupo é altamente vulnerável ao VIH e em grande risco de desenvolver TB,” disse Christian Kroll do UNODC.

A injecção de droga é a principal via de transmissão da TB no mundo.

“Estima-se que cerca de 10% do total das infecções pelo VIH ocorram em utilizadores de droga injectável, o que perfaz cerca de 3.3 a 3.5 milhões de pessoas a nível mundial,” referiu o Professor Michel Kazatchkine do Fundo Global para a SIDA, TB e Malária. “Quando analisamos a prevalência da infecção pelo VIH entre os utilizadores de droga injectável, verificamos que esta é baixa na Europa Ocidental e Austrália, mas atinge 50%, um valor muito elevado, na China, Myanmar, Estónia e em outros países.”

Muito antes da epidemia do VIH, já se verificava um alto risco de tuberculose nos utilizadores de droga. Contudo, da mesma maneira que a infecção pelo VIH amplificou a epidemia de TB na África subsahariana, também se verificou um peso cada vez maior da tuberculose nos utilizadores de droga.

“O VIH “acendeu a fogueira” da tuberculose nos utilizadores de droga – ao diminuir a resposta imunitária, encoraja de forma significativa o desenvolvimento de tuberculose activa a partir de uma forma latente que já estava presente, “ disse o Dr. Nunn. As pessoas seropositivas têm 50 vezes mais possibilidade de desenvolver TB ao longo da vida.

O problema torna-se ainda mais urgente com o aumento das formas de tuberculose multi-resistente (TB-MDR) e, mais recentemente, com as formas de tuberculose extremamente resistente (TB-XDR) cujos dados sugerem atingir mais as pessoas infectadas pelo VIH. A exposição à TB nas prisões complica ainda mais o problema.

“Muitos utilizadores de droga passam pela prisão. E a uma determinada altura, a população prisional a nível mundial é de, pelo menos 10 milhões de detidos, com um turnover anual de 30 milhões. Como tal, as prisões estão com frequência sobrelotadas.” Afirmou Kroll.

Com um controlo de infecção deficiente na maioria das prisões e outros estabelecimentos prisionais que disponibilizam serviços aos utilizadores de droga, o risco de surtos de TB é extremamente elevado – ameaçando os utilizadores de droga, os outros detidos e os respectivos contactos e os funcionários que aí trabalham.

“Os UDI não acedem aos serviços médicos” afirmou o Prof. Zazatchkine. “ Não dispomos de dados robustos, mas não é disparato dizer que apenas 10% dos UDI têm acesso a cuidados de saúde apropriados para a infecção pelo VIH e, para os que estão detidos os dados ainda são mais baixos.”

Os obstáculos são muitas vezes instituídos pelo próprio sistema de saúde, que tem politicas e estruturas separadas para os utilizadores de droga.

“Os profissionais de saúde nestes países afirmam que os utilizadores de droga não aderem ao tratamento mas na realidade, em muitas situações, são os sistemas de saúde que falham os utilizadores de droga”, declarou Daniel Wolfe, Director do Programa Internacional de Redução de Riscos (um departamento do Open Society Institute). “Os UDI com TB e VIH, por exemplo, são consistentemente enviados de clínica em clínica, dizendo-lhes para irem procurar tratamento algures,” afirmou Wolf.

“Quando os UDI são forçados a escolher entre o tratamento da infecção pelo VIH e o tratamento da TB, estamos claramente a falhar no que se refere ao tratamento desta população,” declarou Michael Bartos da ONUSIDA. “Quando os utilizadores de droga sentem que não são bem-vindos nas consultas de VIH ou nos serviços de tratamento da TB, isso quer dizer que nós estamos a perder uma oportunidade fundamental que não podemos desperdiçar.”

“Pedimos com frequência aos utilizadores de droga para fazer escolhas impossíveis no que se refere ao tratamento. Na Ucrânia, por exemplo, onde o maior número de mortes relacionadas com SIDA é devida à TB, não se pode obter um tratamento de desintoxicação quando se tem uma tuberculose activa, mas também não se pode receber tratamento para a dependência de drogas no hospital onde se trata a tuberculose,” declarou Wolfe.

“Se se está entre os felizardos a quem foi prescrita metadona ou buprenorfina, e se tem TB, tem de se escolher entre, desistir deste tratamento para conseguir tratar a TB ou então, continuar o tratamento de substituição. Muitos doentes, obviamente, não conseguem fazer este tipo de escolha.”

“Na Rússia, não há tratamento de substituição, mas os UDI não podem aceder a tratamentos de desintoxicação quando têm tuberculose”, continuou o orador.

“No Vietname, China e Malásia, onde a maior percentagem de infecção pelo VIH está relacionada com as práticas de injecção, a UNODC estima que existam 200.000 UDI internados em centros de tratamento compulsivo, que com frequência não oferecem qualquer tipo de tratamento, à excepção de trabalho compulsivo, disciplina militarizada, etc, … Estas instituições, em regra, não oferecem qualquer tipo de tratamento para a infecção pelo VIH, apesar da prevalência ser de cerca de 50%. A despistagem, o tratamento e o controlo da TB é inadequado ou ausente. Os períodos de detenção estendem-se por cinco anos ou mais, sendo que muitos dos UDI infectam-se com TB dentro dos centros que supostamente os deviam tratar.

Disponibilizar serviços integrados pode ser complicado. É possível que a ausência de recomendações tenha contribuído para a percepção de que os serviços de TB e de VIH são contra-indicados para os UDI.

“Há soluções padronizadas e simples que precisam de ser implementadas – independentemente do facto de que são utilizadores de droga ou presos e que têm dificuldades particulares, pelo facto de serem marginalizados e viverem fora das sociedades, em alguns países,” afirmou o Dr. Charlie Giljs do Departamento de VIH da OMS. “De acordo com a perspectiva da OMS, temos de lidar com os problemas de saúde das pessoas de acordo com as suas necessidades e não de acordo com a situação que os colocou em risco para os referidos problemas de saúde.”

Os utilizadores de droga precisam de dispor de serviços para o VIH que incluam a despistagem, a prevenção, o tratamento, incluindo os medicamentos anti-retrovirais, se necessário. Para além disso, os três Is, Intensificação da despistagem, terapêutica de prevenção com Isoniazida e controle da Infecção são essenciais para reduzir o peso da TB. Dr. Gilks chamou a atenção para os locais onde se congregam grande número de pessoas, “nesses locais – particularmente, nas prisões, hospitais e centros de tratamento onde os utilizadores de droga circulam – existe um alto risco de transmissão de tuberculose de pessoa a pessoa, estando os profissionais de saúde também em risco. Melhor controlo da infecção é absolutamente prioritário,” afirmou.

As recomendações completas serão resumidas no final do artigo.

“Os serviços necessários aos utilizadores de droga estão definidos: a responsabilidade está agora do lado dos gestores nacionais no sentido de assegurar que estes são implementados,” afirmou o Dr. Nunn.

De facto, o verdadeiro desafio é conseguir que os governos nacionais mudem a forma de ver os seus cidadãos que usam drogas.

“Não sei como é que estas políticas vão ser operacionalizadas em locais onde existe uma legislação discriminatória,” afirmou um dos membros da audiência.

“É necessário um alto grau de coordenação a nível nacional para a disponibilização dos serviços pelos diferentes organismos, e há aqui vários desafios, tais como: as autoridades de controlo da droga, os ministérios da saúde e os programas de SIDA não estão habituados a falar entre si,” concordou Bartos.

“Se não existir uma atitude política positiva, não se poderá fazer grande coisa,” referiu Stoll. “Nos países onde o uso de droga é criminalizado, onde se prendem os utilizadores de droga, podem-se fazer centenas de recomendações e nada acontecerá. E em alguns casos, não se trata necessariamente de um problema a nível nacional, mas a nível local. Em muitos locais existe um programa nacional fantástico, mas a nível regional existe ainda um ambiente muito repressivo e estigmatizante. Os utilizadores de droga têm de ser encarados como pessoas que têm uma determinada necessidade de saúde e que têm direito aos serviços.”

“Se estas recomendações vão passar do papel para a prática, é fundamental que as organizações comunitárias, as ONGs e os departamentos locais da OMS façam com que as comunidades e os governos recebam esta mensagem,” afirmou Wolfe.

(o documento completo pode ser descarregado aqui)

O documento político contém 13 principais recomendações divididas em três aspectos.

A oferta dos serviços deve ser planeada de forma a assegurar que os utilizadores de droga acedem aos serviços de que necessitam quando e onde precisam deles:

**Coordenação multi-sectorial dos serviços de TB e de VIH dirigidos aos utilizadores de droga a nível local e nacional. As autoridades de saúde e de justiça têm de trabalhar em conjunto.

**Os planos nacionais devem definir os papéis e as responsabilidades dos prestadores de serviços. Os planos estratégicos nacionais para a TB, VIH e uso de drogas devem definir claramente o papel e as responsabilidades dos prestadores de serviços, incluindo a monitorização e avaliação dos serviços prestados.

**Formação dos profissionais de forma a construir equipas eficazes. Deve existir um número adequado de profissionais assim como educação e formação para que o pessoal existente possa lidar com a infecção pelo VIH e a TB.

**Formação do pessoal técnico de saúde para organizar equipas eficazes. Estas deverão ser compostas por um número adequado de pessoas, com disponibilização correcta de informação e formação para assegurar que as equipas têm as ferramentas adequadas para lidar com o VIH e a TB nos utilizadores de droga.

**Investigação operacional sobre os serviços de TB/VIH para utilizadores de droga. O apoio e a promoção da investigação para demonstrar de que forma é que a colaboração dos serviços TB/VIH é implementada, tornando-os mais eficientes e eficazes.

Serviços que reduzam “o peso” da TB/VIH entre os utilizadores de droga

**O controlo TB está congregado em vários cenários, nomeadamente nas prisões. Todos os serviços de saúde, de tratamento da droga ou de justiça onde existem utilizadores de droga, deverão ter um plano de controlo para a redução da tuberculose.

**Protocolos de detecção de novos casos de TB e VIH para instituições ou organizações que trabalham com utilizadores de droga. Qualquer organização que disponibilize estes serviços, deverá formar os seus técnicos para que saibam reconhecer os sinais e sintomas da TB e VIH, e possuir protocolos de despistagem das doenças nos seus utentes, preferencialmente, proporcionando correctamente o despiste da TB, o teste para o VIH e aconselhamento.

**Assegurar aos utilizadores de droga o acesso a todos os tratamentos apropriados. A TB tem cura através da terapêutica adequada e o VIH é uma doença crónica que pode ser gerida com uma combinação de medicamentos anti-retrovirais. Os utilizadores de droga, muitas vezes, requerem um tratamento com regimes combinados de forma a tratar também outras doenças comuns, tais como a hepatite B ou C, relacionadas com a dependência de drogas. Há orientações clínicas estabelecidas que descrevem como todas estas doenças poderão ser tratadas em conjunto.

**A terapêutica preventiva com isoniazida (TPI) previne a TB activa nos utilizadores de droga que vivem com o VIH. Um curso sobre TPI deverá ser oferecido a todas as pessoas que vivem com VIH, após a exclusão da existência de TB activa.

**A equipa que trabalha com os utilizadores de droga deve estar alertada para os riscos de transmissão do VIH e deve disponibilizar serviços de prevenção.

**A partilha de seringas e de outro material e os factores sexuais constituem factores de risco para a transmissão do VIH. A equipa deverá saber como se deve proteger contra a exposição ocupacional.

Os programas de tratamento e serviços para o VIH e TB direccionados aos utilizadores de droga devem organizar-se entre si para ultrapassar as diversas barreiras, tais como , o estigma por parte do pessoal técnico de saúde, das policias e técnicos de serviço social, que contribuem fortemente para os fracos resultados a nível de saúde dos utilizadores de droga.

**Acesso universal à prevenção da TB e VIH, ao tratamento e cuidados de saúde, bem como aos serviços de tratamento para os utilizadores de droga. Todos os serviços para os UDI deverão colaborar localmente com parceiros chave de forma a proporcionar o acesso ao tratamento do VIH/TB, aos cuidados de saúde e tratamentos de substituição da melhor forma possível.

**Serviços médicos de qualidade para os reclusos. Os utilizadores de droga encontram-se em risco de serem detidos. A passagem pela prisão, onde a falta de condições, o acesso irregular aos cuidados de saúde e tratamento, coloca os presos em risco de infecção pelo VIH e TB. Contudo, os reclusos deveriam poder ter acesso (continuado) aos mesmos cuidados de saúde recebidos no exterior, pela população em geral, de acordo com as normas internacionais.

**Apoio à adesão ao tratamento para os utilizadores de droga. Este apoio deve ser adequado às necessidades específicas dos utilizadores de droga no sentido de assegurar os melhores resultados no tratamento VIH/TB, na redução do risco de desenvolvimento de resistências e do risco de transmissão a outros.

Outras infecções (i.e. hepatites) e outros factores não devem constituir um obstáculo ao acesso aos tratamentos do VIH e TB, e as questões de saúde mental ou de uso de drogas ou álcool não são razões para a exclusão do tratamento.