Nas pessoas infectadas pelo VIH a progressão da aterosclerose está relacionada com a inflamação

De acordo com um estudo cujos resultados foram apresentados em Fevereiro último na 17^a Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, que teve lugar em São Francisco, nos EUA, as pessoas infectadas pelo VIH apresentam uma progressão mais rápida da aterosclerose do que as pessoas não infectadas (em especial, a aterosclerose tal como é medida numa região específica da artérias carótidas, a bifurcação).

Esta mais rápida progressão mostrou-se associada à inflamação e foi observada mesmo nas pessoas que controlam naturalmente a progressão do vírus, os chamados “controladores de elite” (elite controlers, em inglês).

Como é sabido, a doença cardiovascular tem vindo a transformar-se numa preocupação crescente, à medida que as pessoas seropositivas vivem mais tempo.

A aterosclerose (que significa “endurecimento das artérias”), em particular, é uma patologia inflamatória na qual surgem placas no interior das paredes dos vasos (placas constituídas por acumulações de lípidos, células imunitárias, cálcio, detritos celulares e tecido de cicatrização).

Além de provocar o estreitamento das artérias, quando ocorre a rotura de uma placa, pode desencadear-se uma série de processos que culminam num bloqueio do vaso sanguíneo, provocando, por exemplo, um ataque cardíaco (enfarte do miocárdio) ou uma trombose (ou AVC - acidente vascular cerebral).

Vários estudos anteriores têm mostrado que as pessoas infectadas pelo VIH apresentam mais aterosclerose do que as seronegativas, muito embora os resultados nem sempre tenham sido consistentes, em parte devido às diferenças nos métodos de avaliação destas lesões arteriais.

Um método comum de avaliar esta situação consiste na medição através de ultra-sons (ecografia) da espessura das paredes arteriais – conhecida como intima-media thickness (IMT) ou, em português, espessura da íntima-média (íntima e média são duas das camadas das paredes arteriais). Em particular, é usada a medição deste índice nas artérias carótidas, as importantes artérias que fornecem sangue ao cérebro. Contudo, os resultados podem variar, consoante a avaliação é feita na artéria carótida principal, na sua bifurcação ou num dos seus dois ramos (a artéria carótida interna e a externa).

Priscilla Hsue e colegas, da Universidade da Califórnia, em S. Francisco, foram assim comparar a progressão da IMT na artéria carótida comum, na sua bifuração e na carótida interna em indivíduos com e sem VIH. A Dra. Hsue explicou que devido à dinâmica do fluxo sanguíneo, a região da bifuração pode ser mais susceptível à inflamação e ao desenvolvimento de aterosclerose do que as outras duas regiões.

Assim, uma lesão mais precoce pode ser detectada mais cedo nesta região, antes pois de aparecer noutro local daquelas artérias.

Como, porém, a região da bifurcação coloca mais obstáculos à medição, muitos investigadores têm favorecido a avaliação nos outros locais.

O estudo agora em questão incluiu 285 participantes seropositivos oriundos sobretudo da coorte SCOPE, do San Francisco General Hospital. A maioria (72%) encontrava-se a fazer tratamento ARV e 47% apresentava carga viral (CV) suprimida, sob tratamento. Adicionalmente, 22 participantes vinham de uma coorte de “controladores de elite” (ou seja, que mantinham uma CV indetectável mesmo sem tratamento) e 40 eram pessoas seronegativas que serviram de controlos.

Cerca de 85% dos participantes eram homens, cerca de 70% de brancos, e a idade média dos participantes era de 45 anos. As pessoas com VIH estavam infectadas há cerca de 13 anos em média, encontrando-se a fazer ARVs há quase 4 anos. A contagem média actual de CD4s era de 433 células/mm³, mas o nadir (valor mais baixo alguma vez atingido nessas pessoas) havia sido de 150 células/mm³.

No que respeita aos factores de risco tradicionais para doença cardiovascular, os participantes seropositivos apresentavam um valor significativamente mais baixo de colesterol-LDL (o “mau” colesterol), mas níveis mais altos de triglicéridos e PCR (Proteína C reactiva de elevada sensibilidade, um importante marcador da inflamação).

As pessoas seropositivas eram também com maior probabilidade do que as seronegativas fumadoras (68% vs 53%) e tinham maior prevalência de pressão arterial elevada (28% vs 13%), diabetes (7% vs 3%) e antecedentes de doença cardíaca ou trombose (8% vs 3%), embora nenhuma destas diferenças atingisse o patamar do significado estatístico.

Os investigadores mediram a IMT em doze segmentos da artéria carótida e calcularam as taxas anualizadas de progressão. À partida, a IMT era maior nas pessoas infectadas pelo VIH do que nos controlos negativos, tanto em termos globais (0.86 vs 0.71 mm) como em cada região das carótidas avaliada.

Depois de um follow-up (acompanhamento) médio de dois anos, a progressão da IMT foi significativamente mais rápida nas pessoas seropositivas, em comparação com os controlos negativos para o VIH (0.046 vs 0.012 por ano), diferença que se manteve significativa depois de feitos os ajustamentos para os factores de risco tradicionais como, por exemplo, o tabagismo.

Contudo, este resultado variou consoante o local de medição. Entre os participantes com VIH, a progressão da IMT foi mais evidente na região da bifurcação, seguida da carótida interna e só depois da carótida comum. A diferença na progressão entre as pessoas com e sem VIH foi maior na região da bifurcação (0.074 vs 0.013 mm/ano), seguida da região da carótida interna (0.046 mm/ano vs nenhuma), não tendo embora sido significativa na carótida comum (0.074 vs 0.013 mm/ano).

Entre as pessoas sob terapêutica supressiva e nos controladores de elite, a progressão da IMT foi significativamente maior do que a verificada nas pessoas não infectadas, na região da bifurcação, mas não na carótida comum.

Os níveis de PCR encontravam-se relacionados de forma mais íntima à progressão da IMT na região da bifurcação. Depois de feito o ajustamento para os factores de risco tradicionais e o estado quanto ao VIH, a PCR mostrou-se associada de forma independente à progressão da IMT na região da bifurcação, enquanto nas outras regiões os factores de risco tradicionais se mostraram mais preditivos. Quando a análise foi ajustada de forma a levar em conta os níveis de PCR o efeito independente do VIH foi reduzido.

Com base nestes achados, os investigadores concluíram que “a inflamação relacionada com o VIH contribui para o aumento do risco de aterosclerose no contexto do VIH”.

Inquirida sobre a relevância clínica destes dados, a Dra. Hsue referiu que embora as alterações da IMT fossem muito pequenas, a progressão da IMT tem sido fortemente correlacionada com o aumento do risco de doença cardiovascular na população seronegativa em geral.

Na apresentação de um poster relacionado com a investigação anterior, a Dra. Hsue e colegas usaram outro indicador da aterosclerose chamado dilatação fluxo-mediada. Esta técnica avalia a função do revestimento endotelial das artérias (o seu revestimento interno) ao medir o grau de expansão de uma artéria (tipicamente a artéria braquial, no braço) em resposta às mudanças do fluxo sanguíneo que ocorrem no seu interior.

Este estudo incluiu 139 pessoas seropositivas para o VIH da mesma coorte SCOPE, pessoas que apresentavam uma carga viral suprimida sob terapêutica ARV, bem como 32 participantes controlos seronegativos.

Em comparação com a população do SCOPE em geral, os participantes seropositivos desta análise apresentavam uma maior duração da infecção (17 anos em média), encontrando-se também há mais tempo em tratamento (9 anos); 41% encontrava-se a fazer actualmente abacavir (Ziagen; também nas co-formulações Kivexa e Trizivir). Cerca de metade eram fumadores e 40% tinham tensão arterial elevada.

As pessoas infectadas pelo VIH mostraram uma significativamente mais baixa dilatação fluxo-mediada endotélio-dependente – isto é, um resultado pior –, em comparação com as pessoas não infectadas (4.1% versus 5.2%), um achado que se manteve mesmo depois do ajustamento para os factores de risco tradicionais. A exposição ao abacavir mostrou-se ligada a uma diminuição dessa dilatação, mas a exposição a inibidores da protease, a duração global da terapêutica ARV e a contagem actual ou o nadir de CD4s não se revelaram factores preditivos significativos.

As pessoas seropositivas apresentavam um valor médio de PCR mais elevado do que as VIH negativas, tendo-se a PCR mostrado associada de forma independente à infecção pelo VIH, depois de feito o ajustamento para os factores de risco tradicionais.

No grupo VIH, uma PCR mais elevada revelou-se um factor preditivo mais forte de uma menor dilatação fluxo-mediada do que a idade; nas pessoas seronegativas, verificou-se o contrário.

Deste modo, os investigadores concluíram que a função endotelial – um mecanismo central no aparecimento da aterosclerose – se encontra diminuída nos doentes seropositivos em tratamento e com CV indetectável, e que a PCR era mais preditiva de função endotelial alterada do que os factores de risco tradicionais nesta população.

“Estes achados sugerem que mesmo as pessoas que se encontram bem sob terapêutica ARV (ou seja, com CV indetectável), podem encontrar-se em maior risco de doença cardiovascular, e que a inflamação crónica no contexto da infecção VIH tratada provavelmente contribui para este risco aumentado”, escrevem os investigadores. “Os nossos achados também apontam para um papel independente da toxicidade farmacológica directa na doença cardiovascular precoce”.

Hsue P et al. Progression of atherosclerosis at the carotid bifurcation is linked to inflammation in HIV-infected patients. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, abstract 125, 2010.

Hsue P et al. Inflammation is associated with endothelial dysfunction among individuals with treated and suppressed HIV infection. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, abstract 708, 2010.

Pode ver o abstract 125 e o abstract 708 no website oficial da Conferência.

Também pode ver um webcast e slides desta sessão no mesmo website.

GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA