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Mercredi 7 novembre 2018

Table des matières

Aucune augmentation du risque d’effets secondaires graves chez les utilisateurs de PrEP

Victoria Pilkington à HIV Glasgow 2018. Photo: HIV Glasgow

Une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés de ténofovir ou de ténofovor/emtricitabine en prophylaxie pré-exposition (PrEP) n’a révélé aucune augmentation du risque d’effets indésirables graves par rapport à un placebo. En particulier, l’étude ne montre aucune augmentation des fractures osseuses ou de troubles rénaux importants, bien qu’un disfonctionnement rénal léger (grade 1 et 2) se soit produit plus fréquemment chez les utilisateurs de PrEP.

La méta-analyse a été présentée au Congrès international sur le traitement pharmaceutique de l’infection au VIH (HIV Glasgow) par Victoria Pilkington de l’Imperial College, à Londres.

Les données ont été recueillies à partir de 13 essais contrôlés par placebo et d’un essai ouvert dans lesquels le Truvada ou le ténofovir seul a été comparé à un placebo ou à une absence de traitement. Trois des études ont utilisé du ténofovir seul, une autre (IPERGAY) utilisait la PrEP intermittente et l’étude PROUD comparait le Truvada à une absence de traitement.

La méta-analyse a comparé:

  • Tous les effets indésirables graves (grades 3 et 4) de la PrEP par rapport à un placebo.
  • Tous les effets indésirables graves définis par le protocole (c’est à dire ceux auxquels les chercheurs s’attendaient) de la PrEP par rapport à un placebo.
  • Toutes les augmentations de créatinine de grade 3 ou 4 sous PrEP par rapport à un placebo.
  • Toutes les fractures osseuses sous PrEP par rapport à un placebo

L’étude n’a révélé aucune différence significative entre la PrEP et le placebo en ce qui concerne ces effets secondaires.

Une analyse ultérieure des augmentations de créatinine de grade 1 ou 2, un signe précoce d’une diminution de la fonction rénale, a révélé un taux beaucoup plus élevé de cet effet indésirable chez les personnes qui prenaient la PrEP par rapport au placebo ou à une absence de traitement (4,3% chez les utilisateurs de PrEP par rapport à 2,3% chez les non-utilisateurs de PrEP).

La méta-analyse n’a pas pu comparer les changements de densité osseuse ou le taux de clairance de la créatinine en raison de l’incompatibilité des mesures entre les études. La méta-analyse n’a pas prise en compte les effets secondaires aigus tel que les nausées et les maux de tête.

Achat en ligne de PrEP générique

Les personnes qui achètent la PrEP génerique en ligne peuvent être sures de la qualité de ce qu’ils achètent, selon les recherches présentées lors du congrès. Quatorze échantillons, comprenant les produits génériques Tenvir-EM (Cipla) et Ricovir-EM (Mylan), ont été obtenus auprès de divers fournisseurs. Les échantillons ont été achetés directement sur les pharmacies en ligne et ont été analysés par des scientifiques de l’Imperial College à Londres.

Le Truvada de marque contenait 100% des quantités indiquées pour les deux molécules de sa composition. Les 13 échantillons génériques contenaient entre 97% et 104% des 200mg d’emtricitabine déclarée et entre 94 et 105% de la quantité déclarée de ténofovir. “Nous avons pu confirmer le contenu déclaré des comprimés de PrEP générique de divers laboratoires et fournisseurs” ont commenté les chercheurs. “Cette étude permet de réassurer la communauté qui achète la PrEP générique en ligne”.

Anomalies du tube neural et inhibiteurs de l’intégrase

Aucun indice d’une augmentation chez les nourrissons des risques d’anomalies du tube neural liées à une prise de dolutégravir ou d’autres inhibiteurs de l’intégrase en début de grossesse n’a été observé dans les analyses d’innocuité menées au cours des derniers mois, ont rapporté les chercheurs lors du congrès la semaine dernière.

Le risque potentiel d’effets néfastes du dolutégravir, un inhibiteur de l’intégrase, sur le développement neurologique du fœtus a été signalé après une augmentation de l’incidence d’anomalies du tube neural chez les nourrissons dont la mère avaient pris du dolutégravir au moment de la conception au Botswana. L’Organisation mondiale de la santé a par la suite publié des directives à l’intention des programmes de traitement nationaux suggérant que les traitements à base de dolutégravir devraient être évités par les femmes en âge de procréer à moins d’avoir une contraception adéquate.

Trois cohortes ont signalé l’incidence d’anomalies du tube neural chez les enfants exposés au dolutégravir et à d’autres inhibiteurs de l’intégrase. La plus grande cohorte, le Programme canadien de surveillance du VIH périnatal, n’a trouvé aucun signalement rétrospectif d’anomalies du tube neural parmi 80 nourrissons exposés au dolutégravir pendant le premier trimestre. Cependant, l’étude a observé un taux trois fois plus élevé d’anomalies congénitales chez les nourrissons exposés à l’elvitégravir pendant le premier trimestre.

La cohorte VIH de Francfort n’a trouvé aucun cas d’anomalies du tube neural parmi 52 enfants exposés aux inhibiteurs d’intégrase, alors que le Eastern and Central European Network Group n’a trouvé aucun cas chez les enfants de 28 femmes exposées au dolutégravir pendant la grossesse.

Les chercheurs du Eastern and Central European Network Group ont souligné l’importance d’accumuler les données sur les facteurs de risques qui pourraient avoir des conséquences sur les naissances. Parmi le groupe de femmes traitées au dolutégravir, 22 seulement prenaient des suppléments d’acide folique (qui protègent contre les anomalies du tube neural), quatre fumaient avant la conception, trois prenaient des substances psychoactives et sept suivaient un traitement concomitant.

Epidémie de VIH à Glasgow parmi les consommateurs de drogues injectables

Des cliniciens et infirmier(e)s spécialisés de Glasgow ont présenté un aperçu de la stratégie des services de santé de la ville depuis 2014 pour faire face à une épidémie de transmission rapide du VIH parmi les consommateurs de drogues injectables

L’épidémie a principalement touché les toxicomanes sans abri de la ville. En conséquence, le personnel du Centre Brownlee pour les maladies infectieuses ont organisé des cliniques hebdomadaires dans le centre de soins pour les sans-abri de la ville et ont mené un travail de proximité  dynamique pour que tout usager de drogues injectables ayant reçu un diagnostic de VIH reste en contact avec les services cliniques. Les médicaments antirétroviraux ont été administrés parallèlement au traitement de substitution aux opioïdes dans les pharmacies communautaires. Les personnes atteintes de co-infection à l’hépatite C et au VIH pouvaient également recevoir au même endroit le traitement antiviral à action directe pour l’hépatite C.

Au total, 102 utilisateurs de drogues injectables diagnostiqués depuis 2014 ont déjà reçu des antirétroviraux, a rapporté Rebecca Metcalfe du Centre Brownlee. 95% sont actuellement sous traitement et 86,5% de toutes les personnes diagnostiquées ont une charge virale indétectable.

Nouveaux antirétroviraux pour soigner les personnes atteintes d’une souche de VIH multirésistante

Zvi Cohen à HIV Glasgow 2018. Photo: HIV Glasgow

De nouvelles données sur deux médicaments récemment développés pour le traitement des personnes présentant une résistance étendue aux médicaments du VIH ont été présentées à HIV Glasgow 2018.

L’Ibalizumab (Trogarzo) est un anticorps monoclonal humanisé qui empêche le VIH d’utiliser les corécepteurs après sa fixation sur un récepteur de cellule CD4. Un traitement contenant de l’ibalizumab a mené à une réduction substantielle de la charge virale chez une majorité de personnes très habituées aux traitements qui ne disposaient que de très peu d’options de traitement, a rapporté le Dr Zvi Cohen de Theratechnologies lors du congrès.

Après 48 semaines, 15 personnes sur les 40 qui avaient commencé le traitement à l’ibalizumab avaient une charge virale inférieure à 50 copies/ml sous un traitement optimisé par des tests de résistance. Les participants avaient un VIH très résistant aux médicaments: Au moins 90% d’entre eux avaient une résistance à un agent de la classe des inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, de la classe des inhibiteurs non-nucléosidiques de la transcriptase inverse et de la classe des inhibiteurs de protéase et 68% avaient également une résistance à au moins un inhibiteur de l’intégrase.

En mars 2018 l’administration américaine pour la sécurité des denrées alimentaires et des médicaments (Food and Drug Administration) a approuvé  l’Ibalizumab (Trogarzo) pour le traitement des personnes atteintes d’un VIH pharmacorésistant qui ne répondait pas à leur traitement actuel. Le médicament est en cours d’examen par l’Agence européenne des médicaments.

Le Fotemsavir, un autre médicament destiné au traitement du VIH pharmacorésistant, bloque le processus d’attachement du VIH aux cellules CD4 en empêchant la protéine gp120 du VIH de changer de forme, ce qui est nécessaire pour que le virus puisse se lier aux récepteurs des cellules CD4.

Les résultats de la phase III de l’étude BRIGHTE ont montré que 54% des personnes ayant reçu du fostemsavir dans le groupe randomisé de l’étude et 38% des personnes dans le groupe ouvert, avaient une charge virale indétectable après 48 semaines. Tous les participants suivaient un traitement de fond, optimisé par des tests de résistance. Cependant, les participants du groupe ouvert n’avaient plus aucun médicament actif disponible pour former un traitement de fond optimisé; les participants du groupe randomisé avaient un ou deux médicaments actifs disponibles appartenant  au moins à deux classes d’antirétroviraux.

Le Fostemsavir n’a pas encore été homologué, mais ViiV Healthcare a annoncé que le médicament serait développé pour les personnes ayant déjà suivi beaucoup de traitements.

Le dolutégravir ou une dose plus faible d’efavirenz ont la même efficacité

Eric Delaporte à HIV Glasgow 2018. Photo: HIV Glasgow

Le traitement à base de dolutégravir n’était pas plus efficace que le traitement avec une dose de 400mg d’efavirenz, a révélé un essai randomisé mené au Cameroun. Cependant, près de la moitié des personnes dont la charge virale était très élevée avaient une charge virale détectable après 48 semaines, sous l’un ou l’autre traitement, ont montré les résultats de l’étude NAMSAL ANRS 12313.

Le dolutégravir associé au ténofovir et à la lamivudine est recommandé dans le guide publié en juillet 2018 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme traitement antirétroviral à privilégier en première intention dans les pays à revenus faibles et modérés. Le guide recommande aux femmes en âge de procréer d’utiliser le dolutégravir en association avec une contraception fiable, et d’utiliser 600mg d’efavirenz en alternative, y compris en cas d’absence de contraception fiable.

Baisser la dose d’efavirenz présente des avantages en termes d’effets secondaires et de coûts. 400mg d’efavirenz a été recommandé comme une alternative pour le traitement de première intention par l’OMS en 2016, mais il n’y a pas eu de comparaison directe effectuée avec le dolutégravir. Ceci présente un dilemme pour les programmes nationaux de traitement, puisque le dolutégravir s’est montré supérieur à 600mg d’efavirenz.

L’étude a randomisé 616 adultes. Le taux médian de cellules CD4 était de 281 cellules/mm3.  Deux tiers des participants avaient une charge virale élevée (au dessus de 100 000 copies/ml) et un tiers avaient un charge virale supérieure à 500 000 copies/ml.

Après 48 semaines de traitement, il n’y a eu aucune différence significative entre chaque groupe en ce qui concerne le pourcentage de participants ayant une charge virale inferieure à 50 copies/ml (74,5% dans le groupe dolutégravir et 69% dans le groupe efavirenz) mais l’étude a révélé que les deux traitement étaient moins efficaces lorsque la charge virale était plus élevée. Chez les participants ayant une charge virale de 500 000 copies/ml au début, 54,8% des participants du groupe dolutégravir et 57,9% du groupe des 400 mg d’efavirenz avaient une charge virale inferieure à 50 copies/ml à la 48ème semaine.

Aucune des personnes ayant vécu un échec virologique sous dolutégravir n’a présenté de signe de mutations de pharmacorésistance mais neuf personnes sous efavirenz ont développé une pharmacorésistance, dont une pharmacorésistance à tous les médicaments du traitement dans 3 cas.

Eric Delaporte de l’université de Montpellier a déclaré que les résultats soutenaient l’utilisation du dolutégravir en traitement de choix pour le traitement de première intention, afin de préserver les options de traitement à l’avenir.

Le bictégravir aussi efficace que le dolutégravir en traitement de première intention

Hans-Jürgen Stellbrink à HIV Glasgow 2018. Photo: HIV Glasgow

Une trithérapie contenant le nouvel inhibiteur de l’intégrase, le bictégravir, s’est montrée tout aussi efficace qu’une association à base de dolutégravir pour refouler la charge virale sur une période de 96 semaines, mais les personnes prenant le bictégravir ont eu beaucoup moins d’effets indésirables, a rapporté lors de HIV Glasgow le professeur Hans-Jürgen Stellbrink de l’Université d’Hamburg

Le bictégravir est un nouvel inhibiteur de l’intégrase. Il a été approuvé au sein de l’Union Européenne et aux Etats-Unis dans le cadre d’une pillule unique, co-formulée, appelée Biktarvy, qui est combinée avec de l’emtricitabine et du ténofovir alafénamide.

L’étude GS-1490 présentée au congrès a comparé le Biktarvy à une association de dolutégravir, de ténofovir alafénamide et d’emtricitabine chez des patients jusque-là non traités.

L’analyse du critère principal de l’étude, présentée lors du 9ème congrès international de la société internationale du SIDA à Paris en juillet 2017, n’a observé aucune différence entre les deux traitements en ce qui concerne le taux de suppression virale après 48 semaines de traitement.

A HIV Glasgow, Hans-Jürgen Stellbrink  a présenté les résultats de l’analyse d’un critère secondaire de l’étude: le taux de suppression virale à la 96ème semaine et les effets indésirables.

L’intention de traiter, recouvrant toutes les personnes randomisées dans l’étude, a révélé qu’après 96 semaines, 84,1% des personnes sous Biktarvy et 86,5% des personnes prenant le traitement à base de dolutégravir, avaient une charge virale inférieure à 50 copies/ml, une différence non significative.

Les effets indésirables liés au traitement étaient significativement plus fréquents chez les personnes prenant le traitement à base de dolutégravir que dans le groupe du Biktarvy (28% vs 20%, p = 0.02) mais le taux de cessation du traitement pour cause d’effets indésirables était le même (2%). Les effets indésirables les plus fréquents étaient des nausées, des diarrhées et des maux de tête.

L’hépatite C augmente le risque d’accouchement prématuré

Karolina Nowicka à HIV Glasgow 2018. Photo: HIV Glasgow

La co-infection à l’hépatite C augmente considérablement le risque d’accouchement prématuré pour les femmes séropositives enceintes, a déclaré lors du congrès Karolina Nowicka de l’Université médicale de Varsovie. La co-infection était le seul facteur de risque significatif d’accouchement prématuré sur 159 grossesses entre 2006 et 2017 chez les femmes qui suivaient un traitement au Centre VIH de soins externes de Varsovie. Les femmes atteintes d’une co-infection au VIH et à l’hépatite C étaient au moins quatre fois plus susceptibles d’accoucher prématurément que les femmes atteintes uniquement du VIH.

Une bithérapie aux inhibiteurs de protéase est aussi efficace qu’une trithérapie

Zara Liew à HIV Glasgow 2018. Photo: HIV Glasgow

Le traitement antirétroviral avec un inhibiteur de protéase potentialisé et un autre médicament est tout aussi efficace qu’une trithérapie contenant un inhibiteur de protéase potentialisé. De plus, moins de personnes abandonnent le traitement pour cause d’effets secondaires, a montré une méta-analyse présentée au congrès.

Le traitement à base de deux antirétroviraux génériques pourrait réduire considérablement le coût du traitement pour les personnes qui n’ont jamais été traitées et pour les personnes qui ont déjà refoulé leur charge virale avec une trithérapie. La méta-analyse n’a pas trouvé de différence entre les résultats des personnes ayant commencé le traitement et celles qui avaient changé de leur trithérapie.

“Nos résultats portent à se demander pourquoi nous utilisons toujours les trithérapies à base d’inhibiteurs de protéase alors que les bithérapies sont tout aussi efficaces, tout aussi sures et beaucoup moins chères” a dit Zara Liew de l’Imperial College, à Londres.

Elle a fait remarquer que le traitement au darunavir/ritonavir et lamivudine pourrait être beaucoup moins cher qu’une trithérapie ou qu’une bithérapie à base de dolutégravir.

Si le dolutégravir/rilpivirine (Juluca) coûte environ 8500 GBP par an au Royaume-Uni et le dolutégravir/lamivudine coûte 6186 GBP (d’après la liste des prix de chaque médicament), l’association de darunavir/ritonavir plus lamivudine coûte 3942 GBP par an et le coût pourrait encore chuter avec l’arrivée des versions génériques du darunavir/ritonavir au cours des prochaines années. En Argentine par exemple, la version générique du darunavir/ritonavir coûte moins de 700 GBP par an.

aidsmapLIVE: Regardez notre table ronde sur AIDS 2018 sur Facebook

La semaine dernière, NAM aidsmap a organisé aidsmapLIVE, une table ronde sur Facebook sur les questions relatives au VIH les plus importantes qui ont été soulevées au cours du 22ème congrès international sur le SIDA (AIDS 2018).

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Traductions de Sylvie Beaumont

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