Douglas Dieterich, della Mount Sinai School of Medicine, New York. © Liz Highleyman / hivandhepatitis.com

Alla Conferenza sono stati presentati due studi che hanno avuto buoni risultati in pazienti con coinfezione HIV/HCV grazie a un trattamento dell’epatite C a base di inibitori della proteasi di nuova generazione; questi farmaci, oltre che risultare più efficaci rispetto alle terapie standard, hanno anche mostrato di dare meno effetti collaterali.

Integrando il consueto regime a base di interferone pegilato e ribavirina con un inibitore della proteasi sperimentale denominato simeprevir si è ottenuto un tasso di risposta al trattamento del 75% in pazienti con una coinfezione da HIV e HCV.

Uno studio si è svolto su 106 pazienti coinfetti, gran parte dei quali assumeva in concomitanza anche la terapia antiretrovirale.

La maggioranza (80%) di questi pazienti era affetta dal virus HCV di genotipo 1a, il più difficile da trattare; il 12% presentava una fibrosi epatica in stadio avanzato che, nel 9% dei casi, era già degenerata in cirrosi.

A tutti i partecipanti è stata somministrata una terapia combinata composta da farmaci anti-epatite C,  con simeprevir associato all’interferone pegilato e ribavirina dosata in base al peso corporeo del paziente.

A dodici settimane di distanza dal termine del trattamento, i tassi di risposta al trattamento hanno raggiunto il 75% nei pazienti che non avevano mai assunto terapie anti-HCV (naïve), e ben l’80% in quelli che invece avevano ottenuto dalle precedenti terapie solo una risposta parziale.

Complessivamente, il 75% dei partecipanti che hanno completato il ciclo di cure ha raggiunto la cosiddetta risposta virologica sostenuta (quella che è clinicamente considerata ‘guarigione’).

La percentuale di pazienti che hanno interrotto il trattamento per via degli effetti collaterali si è invece fermata al 4%.

Si ottengono miglioramenti nei tassi di risposta al trattamento anche integrando la terapia standard con un altro inibitore della proteasi sperimentale, il faldaprevir.

Lo dimostra un altro studio condotto su 308 pazienti, un quinto dei quali aveva sperimentato una recidiva dopo un precedente ciclo di trattamento anti-epatite C.

Alla quarta settimana di trattamento, il 60% dei pazienti naïve e il 75% di quelli con recidiva presentavano una viremia di HCV al di sotto della soglia di rilevabilità. Alla dodicesima settimana, queste percentuali sono aumentate rispettivamente all’82 e al 91%.

Tra gli effetti collaterali più comuni si possono annoverare nausea, affaticamento, diarrea, cefalea e debolezza.

Nel 18% dei partecipanti si è invece osservata un’anemia, in una percentuale simile un rash cutaneo, e nel 16% una neutropenia.

Secondo i ricercatori, questo attesterebbe la minore tossicità del faldaprevir rispetto agli inibitori della proteasi di uso corrente.

I ricercatori intervenuti al CROI sono dell’avviso che questi inibitori della proteasi di seconda generazione rappresentino un significativo miglioramento rispetto ai farmaci della stessa classe attualmente impiegati. Sia il simeprevir che il faldaprevir potrebbero essere resi disponibili per la somministrazione combinata con interferone pegilato e ribavirina negli Stati Uniti e in alcuni paesi europei nel giro di 18 mesi.

Karen Tashima, della Brown University, durante la sua presentazione al CROI 2013. © Liz Highleyman / hivandhepatitis.com

Da una ricerca condotta su pazienti già trattati con antiretrovirali emerge che è possibile mettere a punto un regime anti-HIV efficace anche senza l’impiego di farmaci della classe degli analoghi nucleosidici (NRTI).

Grazie ai passi avanti compiuti sul fronte della terapia anti-HIV, oggi l’abbattimento della carica virale è un obiettivo realistico per quasi tutti i pazienti, compresi quelli pretrattati che hanno già sperimentato diversi fallimenti terapeutici (chiamati anche pazienti plurifalliti, o con l’espressione inglese highly treatment-experienced) oppure quelli che presentano ceppi virali farmacoresistenti.

I regimi farmacologici per i pazienti plurifalliti vengono elaborati dopo aver escluso la presenza di farmacoresistenze, e comprendono spesso farmaci già assunti in precedenza (‘riciclati’), tra cui gli NRTI, che però hanno spesso un’azione limitata.

Questi regimi fanno aumentare notevolmente il cosiddetto ‘pill burden’, ossia il numero di compresse da assumere giornalmente, e possono anche provocare più effetti collaterali.

Alcuni ricercatori statunitensi hanno perciò cercato di capire se fosse possibile mettere a punto un regime antiretrovirale efficace che non comprendesse NRTI.

A questo scopo hanno arruolato in uno studio 360 pazienti in fallimento virologico che dovevano cambiare regime terapeutico. Tutti assumevano una terapia a base di inibitori della proteasi e presentavano una carica virale sopra le 1000 copie/ml.

Circa la metà dei partecipanti aveva un’infezione da virus CCR5-tropico, e di conseguenza era candidabile per il trattamento con maraviroc (Celsentri, Selzentry).

La combinazione più usata era quella composta dall’inibitore dell’integrasi raltegravir (Isentress), dall’inibitore della proteasi darunavir in associazione con ritonavir (Prezista) e dall’NNRTI etravirina (Intelence).

Medici e pazienti hanno poi scelto un NRTI a piacimento da inserire nella terapia.

Dopodiché partecipanti sono stati randomizzati per assumere, all’interno del regime terapeutico, l’NRTI oppure un placebo.

Dopo un anno, in termini di successo terapeutico non si sono rilevate significative differenze virologiche o immunologiche tra i pazienti trattati con l’NRTI e quelli che invece avevano seguito un regime privo di farmaci di questa classe: le percentuali di pazienti con carica virale ancora rilevabile erano molto simili (26 contro 30%), e lo stesso dicasi per gli aumenti nella conta dei linfociti CD4.

L’eliminazione dei NRTI non sembra apportare benefici in termini di tossicità.

Uno degli autori dello studio ha così riassunto le conclusioni dello studio: “Nei regimi con i nuovi agenti attivi non è più necessario assumere NRTI.”

Anche uno studio condotto in contesti poveri di risorse conferma che i regimi antiretrovirali con farmaci di seconda linea sono efficaci anche se non impiegano NRTI.

Lo studio è stato condotto in Africa, Asia, America latina e Australia.

Ai partecipanti è stata somministrata una terapia a base di lopinavir/ritonavir (Kaletra, Aluvia) e raltegravir (Isentress).

Lo scopo era verificare se questa combinazione potesse costituire una valida alternativa ai regimi di seconda linea auspicati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per i contesti poveri di risorse: lopinavir associato a ritonavir o atazanavir (Reyataz) combinati con due NRTI, eventualmente riciclati dai regimi di prima linea.

Lo studio ha preso in considerazione 558 pazienti adulti che avevano sperimentato un fallimento virologico. 

Un anno dopo lo switch al regime di seconda linea, avevano raggiunto una carica virale non rilevabile il 66% dei partecipanti che assumevano raltegravir e il 66% di quelli trattati con NRTI.

Dal punto di vista immunologico, però, nei regimi privi di NRTI si sono registrati maggiori aumenti di CD4.

Gli autori hanno dunque concluso che il regime a base di raltegravir è efficace, semplice e ben tollerato.

Il nuovo inibitore dell’integrasi dolutegravir sembra dare risultati migliori rispetto al raltegravir (Isentress) nei pazienti pretrattati che hanno sviluppato resistenze a uno o più farmaci anti-HIV.

Il dolutegravir ha dato buoni risultati nei trial clinici e è attualmente in attesa di approvazione ufficiale in Europa, Canada e Stati Uniti.

Lo studio presentato al CROI è stato svolto su 715 pazienti che nonostante il trattamento non riuscivano a portare la loro carica virale a valori sotto la soglia di rilevabilità.

Avevano tutti sviluppato delle resistenze a uno o più farmaci anti-HIV, ma nessuno era mai stato trattato con un inibitore dell’integrasi.

I pazienti sono stati randomizzati per seguire un regime terapeutico che comprendeva dolutegravir oppure raltegravir.

Dopo sei mesi di trattamento, il 79% dei pazienti del braccio del dolutegravir era riuscito ad abbattere la viremia, contro il 70% di quelli trattati con raltegravir.

I risultati più incoraggianti con il dolutegravir si sono ottenuti nei pazienti che all’inizio dello studio presentavano valori elevati di carica virale.

Ha interrotto il trattamento il 2% dei partecipanti del braccio del dolutegravir, contro il 4% di quelli del braccio del raltegravir.

Un vantaggio del dolutegravir è che basta assumerlo una sola volta al giorno, mentre il raltegravir va preso due volte.

Il dott. Frederick Sawe del Kenya Medical Research Institute durante la sua presentazione al CROI 2013.

Il costante monitoraggio della carica virale riduce di quasi il 50% il rischio di fallimento virologico: lo dimostra uno studio proveniente dal Kenya.

Nei contesti poveri di risorse, il monitoraggio della carica virale è l’eccezione, piuttosto che la regola. Secondo le raccomandazioni dell’OMS, se si sospetta che un paziente stia sperimentando un fallimento virologico bisogna prima darne conferma con un test della carica virale, e poi, se possibile, continuare a monitorare il paziente per sei mesi.

Un’équipe di ricercatori ha deciso di indagare meglio l’effettiva portata dei benefici di questo monitoraggio di sei mesi.

Per questo hanno avviato uno studio su 820 pazienti che iniziavano per la prima volta il trattamento anti-HIV. Metà dei partecipanti sono stati randomizzati per effettuare test della carica virale due volte all’anno.

I risultati hanno mostrato che nei pazienti monitorati costantemente il rischio di fallimento virologico si riduceva del 46%.

In questo stesso gruppo, i pazienti che hanno dovuto iniziare una terapia di seconda linea a causa di un fallimento virologico sono stati appena l’1%, contro il 7% del gruppo di controllo.

Al CROI si è parlato anche di strategie pratiche per abbattere le barriere che ancora ostacolano l’accesso al test della carica virale.

Contraceptive injections – a public health conundrum

La dott.ssa Chelsea Polis di USAID durante la sua presentazione al CROI 2013.

È necessaria un’approfondita riflessione sul rischio che alcuni contraccettivi ormonali potrebbero comportare per l’aumento della trasmissione dell’HIV: la questione si inserisce in un contesto di sostanziali incertezze in termini di evidenze scientifiche a riguardo, e va considerata anche alla luce dei potenziali benefici di questi contraccettivi, che possono salvare vite umane. È il contenuto dell’intervento della dott.ssa Chelsea Polis di USAIDS alla Conferenza. La studiosa definisce quello dei contraccettivi ormonali come un vero “dilemma per la salute pubblica”. Continua a leggere (in inglese)>>

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Buoni risultati con il telaprevir nel trattamento dell’epatite C acuta in uomini con coinfezione da HIV

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