Deborah Persaud della Johns Hopkins University School of Medicine al CROI 2013. © Liz Highleyman / hivandhepatitis.com

La 20° Conferenza su Retrovirus ed Infezioni Opportunistiche (CROI 2013) si è aperta con una notizia entusiasmante: quella di una bambina sieropositiva in cui è stata raggiunta una “cura funzionale” dall’HIV, grazie una terapia antiretrovirale basata sulla combinazione di tre farmaci che le è stata somministrata a poche ore dalla nascita.

La bambina ha interrotto il trattamento ormai da un anno e, pur essendo ancora rilevabili esigue quantità di HIV-DNA nelle sue cellule, non c’è traccia di replicazione virale: è quella che viene considerata una cura funzionale.

La piccola era nata prematura da una madre che non sapeva di essere sieropositiva, e al momento del parto presentava livelli rilevabili di carica virale.

I test effettuati a 30 ore dalla nascita evidenziavano nella bambina la presenza di materiale genetico del virus, DNA e RNA, con una carica virale di circa 20.000 copie/ml.

Immediatamente le è stata somministrata una combinazione tre farmaci, l’AZT, (zidovudina, Retrovir), 3TC (lamivudina, Epivir) e nevirapina (Viramune), il trattamento raccomandato per tutti i nati da madri con carica virale sopra la soglia di rilevabilità.

A distanza di sette giorni, alla nevirapina è stato sostituito il Kaletra (lopinavir/ritonavir). La carica virale della bambina è scesa a livelli non  rilevabili (inferiori a 20 copie/ml) al 29° giorno di trattamento. La somministrazione della terapia è poi continuata per altri 18 mesi.

Dopodiché, madre e figlia non si sono più presentate ai controlli di follow-up per i sei mesi seguenti. Malgrado l’interruzione del trattamento, tuttavia, la carica virale della bambina era rimasta a livelli non rilevabili, e si è mantenuta tale anche nei rilevamenti successivi.

Anche eseguendo test con strumenti di alta sensibilità, si sono riscontrati livelli bassissimi di HIV e non c’era traccia di replicazione virale nei linfociti CD4 quiescenti. In altre parole, pur essendo presente il DNA del virus nei CD4 in forma latente, l’HIV non dava segno di replicarsi.

I medici ritengono pertanto che si tratti di un caso di cura funzionale (assenza di replicazione virale dopo l’interruzione della terapia).

Ad oggi, è noto un solo altro caso di cura funzionale: quello del cosiddetto ‘paziente di Berlino’.

Sono ora in progettazione degli studi volti ad appurare se questo risultato può essere replicato in altri neonati affetti dal virus dell’HIV.

La dott.ssa Jintanat Ananworanich di SEARCH Thailand durante il suo intervento al CROI 2013.

Alla Conferenza sono stati presentati altri studi i cui sviluppi aprire nuove strade per la ricerca di una cura.

I risultati di due diverse sperimentazioni condotte su adulti e adolescenti che avevano iniziato la terapia antiretrovirale a poca distanza dall’infezione mostrano che il trattamento precoce è in grado di ridurre i reservoir latenti nei CD4 della memoria.

Lo studio su adulti, svoltosi in Thailandia, comprendeva 68 partecipanti tutti con diagnosi di infezione molto recente. All’inizio immediato della terapia è stata associata una riduzione dei reservoir di HIV-DNA fino anche a livelli non rilevabili. È un fenomeno a cui si assiste anche nei cosiddetti ‘elite controllers’, pazienti sieropositivi la cui viremia si mantiene costantemente bassa o irrilevabile senza bisogno della terapia antiretrovirale.

In uno studio separato è stato inoltre osservato il comportamento del virus in cinque adolescenti che avevano contratto l’HIV alla nascita e avevano iniziato il trattamento nel giro di due mesi: in nessuno di loro è stato possibile rilevare HIV-DNA in grado di replicarsi.

Per chi invece inizia il trattamento quando l’infezione da HIV si è cronicizzata, invece, le notizie non sono altrettanto buone. Sono stati riscontrati reservoir di cospicue dimensioni anche dopo ben dieci anni di terapia antiretrovirale soppressiva. I partecipanti di questo studio avevano iniziato il trattamento con una conta dei CD4 attorno a 200, il che fa pensare che fossero affetti da HIV da diverso tempo. I reservoir virali si riducevano nel corso della terapia, ma senza mai diventare irrilevabili. Fattori associati a reservoir più estesi sono l’età avanzata e l’elevata viremia al baseline.

Jeanne Marrazzo commenta i risultati della sperimentazione VOICE al CROI 2013. © Liz Highleyman / hivandhepatitis.com.

La profilassi pre-esposizione (PrEP) basata sull’impiego dell’antiretrovirale Truvada (FTC/tenofovir) non si è dimostrata in grado di ridurre efficacemente il tasso di infezione da HIV nelle donne eterosessuali in Africa meridionale.

Questo è il risultato di un’ampia sperimentazione clinica nota come VOICE (Vaginal and Oral Interventions to Control the Epidemic).

Lo studio, che ha coinvolto oltre 5000 donne HIV-negative in Africa meridionale, mirava a verificare l’efficacia del trattamento come prevenzione, comparando tre diverse strategie: una basata solo su tenofovir, una solo su Truvada, e una con l’uso associato un gel vaginale microbicida.

Sia la profilassi con tenofovir che con il microbicida si erano già dimostrate inefficaci, e i rispettivi bracci dello studio erano stati interrotti nel 2011.

Ora si è giunti alla conclusione che anche la profilassi con Truvada non incide in maniera rilevante sul rischio di trasmissione dell’HIV.

Questi risultati potrebbero anche essere imputabili al fatto che le partecipanti non assumevano i farmaci a dovere. Infatti, a fronte degli alti livelli di aderenza dichiarati, i test di monitoraggio hanno rilevato che appena il 29% delle donne, a dir tanto, mostrava livelli rilevabili di farmaco nel sangue.

E il rischio di scarsa aderenza aumenta nelle donne di età più giovane, come già avevano rilevato precedenti studi.

Questi dati sono un’ulteriore testimonianza di quanto sia difficile tradurre in risultati concreti le promesse della profilassi pre-esposizione.

Tuttavia degli studi su modelli animali sembrerebbero indicare che, per superare il problema dell’aderenza, basterebbe somministrare il trattamento per via iniettiva solo quattro volte l’anno.

A dei primati della specie Macaca mulatta è stato inoculato un inibitore dell’integrasi per poi esporli per via rettale a un virus affine a quello dell’HIV. Nessuno degli esemplari ha contratto l’infezione, e per oltre tre mesi dalla somministrazione il farmaco ha mantenuto concentrazioni anche superiori a quelle necessarie per prevenire l’infezione.

Edward Gane durante la sua presentazione al CROI 2013. © Liz Highleyman / hivandhepatitis.com

Una terapia combinata di tre farmaci ad azione diretta contro l’HCV ha ottenuto un tasso di risposta del 100%. È il risultato di uno studio condotto su pazienti mai stati in cura (i cosiddetti naive) e su pazienti che non avevano risposto al trattamento con interferone pegilato e ribavirina (null-responder).

Lo studio si chiama ELECTRON, e ha coinvolto 25 pazienti naive e nove null-responder, tutti affetti da epatite con genotipo 1 e la maggior parte 1a, che è ancora più difficile da trattare.

Ai partecipanti è stata somministrata una combinazione di sofosbuvir, ledipasvir e ribavirina.

Il trattamento è durato complessivamente dodici settimane, alla fine delle quali tutti i pazienti sono riusciti ad abbattere la viremia HCV. Un risultato confermato dai rilevamenti eseguiti quattro e poi dodici settimane dopo la conclusione della terapia. 

Il trattamento si è dimostrato sicuro e ben tollerato: solo il 4% dei partecipanti ha deciso di sospenderlo a seguito della comparsa di effetti collaterali. Tra i più comuni si annoverano anemia, depressione e cefalee.