Bulletin spécial sur le congrès

Le congrès récent sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI) à Boston, aux Etats-Unis, a été un des congrès les plus intéressants et les plus productifs depuis pas mal de temps. Il a été particulièrement riche en nouvelles informations sur les stratégies de prévention, allant des essais innovants de prophylaxie pré-exposition et des microbicides aux vastes essais du traitement anti-VIH en prévention au niveau communautaire.

Les articles ci-dessous ne représentent qu’une petite partie des nouvelles de ce congrès, qui a également présenté de nouvelles informations sur le traitement et la prévention de l’hépatite et de la tuberculose, sur les recherches pour guérir le VIH, sur les nouveaux traitements anti-VIH et sur la santé au niveau mondial. Pour toutes les actualités de CROI, consultez www.aidsmap.com/croi-2016.

Dans l’essai français de PrEP, la moitié des participants ont pris la PrEP, un quart ont utilisé à la fois les préservatifs et la PrEP, et une personne sur six, n’a utilisé ni l’un ni l’autre

Les chercheurs de l’essai français Ipergay sur la prophylaxie intermittente ont présenté leurs données sur l’utilisation des préservatifs et de la PrEP pendant l’essai.

Ils ont constaté que plus de la moitié des hommes dans l’étude Ipergay prenaient la PrEP fréquemment mais utilisaient rarement les préservatifs ; environ un quart avaient un taux d’utilisation de PrEP et de préservatifs élevé et une personne sur 16 préférait utiliser les préservatifs et prenait rarement la PrEP. Cependant, ceci laissait environ un participant sur six avec un taux d’utilisation faible à la fois de la PrEP et des préservatifs. Certains individus dans ce groupe n’ont jamais beaucoup pris de PrEP, mais chez une minorité, l’utilisation de PrEP a diminué au fil de l’étude.

Une deuxième présentation des résultats de la phase ouverte de l’étude, lorsque tous les participants savaient qu’ils étaient sous PrEP, a constaté que l’utilisation des préservatifs lorsque le participant était le partenaire réceptif a diminué légèrement, avec une chute relative de 15 à 20% par rapport au taux antérieur d’utilisation des préservatifs.

Il y a eu une infection supplémentaire au VIH pendant l’étude ouverte, mais le participant en question a confirmé ne pas avoir utilsé la PrEP pendant au moins six semaines. Sur l’ensemble de toute l’étude, il y a eu 94% moins d’infections chez les personnes qui ont pris la PrEP que chez les personnes qui étaient sous placebo.

Commentaire: Cette analyse confirme que la majorité des hommes gays participant à la phase contrôlée par placebo d’Ipergay étaient des utilisateurs occasionnels des préservatifs, et que leur protection globale contre le VIH a été améliorée par la PrEP (s’ils étaient dans le groupe Truvada de l’étude). La réduction du taux d’utilisation des préservatifs dans la phase ouverte n’est pas très grande mais elle est significative. Le point important à retenir est qu’il faudra adresser les besoins des participants (un sur six) qui n’ont jamais utilisé de préservatifs ou de PrEP, qui avaient tendance à être plus âgés, plus dépressifs et à avoir davantage de rapports sexuels anonymes.

Les cliniques anglaises rapportent un taux élevé de chemsex et d’injection chez les hommes gays séropositifs

Une enquête auprès de 532 hommes gays séropositifs fréquentant les cliniques en Angleterre et au Pays de Galles a révélé que 29% d’entre eux ont déclaré se livrer au chemsex (défini par les chercheurs comme « l’utilisation de drogues visant à augmenter la désinhibition et l’excitation sexuelle ») l’année dernière et qu’un sur dix a rapporté se livrer à la pratique du slam (injecter ou se faire injecter la drogue). Les chiffres étaient plus importants chez certains sous-groupes : 37% des Londoniens ont rapporté se livrer au chemsex et près d’un homme sur cinq (19%) sous traitement antirétroviral a rapporté se livrer au slam.

Les participants au Chemsex étaient plus susceptibles d’être d’âge moyen plutôt que jeunes : 34% des hommes âgés de 35 à 54 ans ont dit s’y livrer. 38% des hommes ont également signalé une dépression ou de l’anxiété, et 39% ont dit fumer.

Les participants au chemsex ou au slam étaient six fois moins susceptibles de rapporter toujours utiliser des préservatifs, et ont rapporté beaucoup plus de partenaires, en moyenne 30 l’année précédente par rapport à 9,5 chez les hommes qui ne se livraient pas au chemsex. Les signalements d’infections sexuellement transmissibles étaient trois ou quatre fois plus élevés chez les hommes se livrant au chemsex ou au slam. Ils étaient six fois plus susceptibles d’avoir une hépatite B ou C et les hommes qui pratiquaient le slam étaient neuf fois plus susceptibles.

Commentaire: Ces chiffres sont incroyablement élevés, particulièrement pour l’injection. Les demandes pour une nouvelle approche totale devraient en découler, à la fois au sein du NHS et dans la communauté gay, afin de soutenir la santé sexuelle et psychologique des hommes gays, surtout dans le cas des hommes séropositifs.

Un cas d’échec de PrEP presque certainement dû à une résistance au médicament a été signalé

Un homme à Toronto, au Canada, a été infecté par une souche de VIH multirésistante malgré une bonne adhésion à la PrEP, ont entendu les délégués.

L’homme était sous PrEP depuis deux ans et paraissait avoir une bonne adhésion, d’après ses renouvellements d’ordonnances en pharmacie. En avril 2015, son test régulier de dépistage du VIH et des IST a indiqué une infection aigue au VIH. Il a affirmé catégoriquement qu’il avait maintenu une excellente adhésion à la PrEP.

Un test a été fait 20 jours après son diagnostic pour mesurer le taux du médicament dans les globules rouges. Dans ceux-ci, le taux médicamenteux augmente beaucoup plus lentement, et on peut donc détecter une période récente de mauvaise adhésion. Le taux médicamenteux dans les globules rouges du patient était en fait 47% plus élevé que la moyenne, ce qui indique une adhésion continue à la PrEP pendant la période couvrant son exposition au VIH.

Un test de pharmacorésistance a montré qu’il avait un VIH entièrement résistant à l’emtricitabine et qu’il avait une résistance modérée au ténofovir (les deux médicaments du Truvada). Exceptionnellement, son VIH était également résistant à certains inhibiteurs de l’intégrase, en particulier l’elvitegravir (un élément du Stribild)

Commentaire: Selon toute probabilité, il s’agit probablement du premier cas documenté d’échec du Truvada en PrEP malgré une adhésion élevée et un taux médicamenteux sanguin plus qu’adéquat (bien que récemment, deux cas d’échec au ténofovir seul ont été publiés). Ce n’est pas inattendu d’avoir des cas occasionnels d’échec de PrEP ; mais le fait qu’il s’agisse du premier cas parmi les dizaines de milliers de personnes qui prennent désormais la PrEP montre que c’est très rare.

Les personnes séropositives surestiment considérablement leurs risques de transmission du VIH à autrui

Seule une faible proportion de personnes séropositives dans une grande étude sur le traitement aux Etats-Unis se considèrent comme n’étant pas contagieuses après trois ans de traitement antirétroviral, et plus de la moitié considèrent qu’elles courent un risque substantiel de transmettre le virus à une autre personne, malgré le fait que 10% d’entre elles avaient une charge virale indétectable, ont entendu les délégués. Il n’y avait aucune corrélation entre la charge virale actuelle de l’individu et le niveau auquel il pensait être contagieux.

Les individus ont été invités à répondre à la question suivante : Quelle est la probabilité que vous transmettiez le VIH à quelqu’un si vous aviez des rapports sans protection aujourd’hui ? »

Au début de l’étude, 58% se croyaient très contagieux, et 26% se plaçaient dans la catégorie moyenne. Ceci laissait 16% qui pensaient, erronément à ce moment là, qu’ils couraient très peu de risques d’infecter une autre personne (10%) ou pas du tout de risques (6%).

Après près de trois ans sous traitement anti-VIH, plus d’un tiers pensaient toujours qu’ils étaient très infectieux et une majorité (52%) pensaient qu’ils étaient très ou assez infectieux. Un autre tiers pensait que les risques d’infecter quelqu’un étaient bas, et 14% pensaient qu’ils étaient à zéro.

L’étude a fini au moment où l’étude PARTNER, qui n’a trouvé aucune infection issue de personnes ayant une charge virale indétectable, a annoncé ses résultats provisoires ; si cette même question était posée aujourd’hui, les convictions sur les risques d’infection pourraient être différentes.

Commentaire: Connaitre les faits sur la charge virale et la transmission ne peut qu’aider les personnes séropositives, en les soulageant de leur anxiété et de la peur d’infecter quelqu’un et en réduisant la peur des individus à l’égard des personnes séropositives. Malheureusement, huit ans après la déclaration suisse qui avait annoncé, en substance, qu’« indétectable signifie non contagieux », il existe encore une opposition à la dissémination de ce message. Celle-ci a tendance à venir des cliniciens qui ne sont pas clairs sur la différence entre un message au sujet du virus (qui ne peut pas être transmis s’il n’est pas détectable) et un message au sujet du patient, à savoir qu’un tel état dépend d’une adhésion totale.

Des disparités importantes persistent aux Etats-Unis en terme de diagnostic du VIH tout au long d’une vie

Les risques de diagnostic de VIH aux Etats-Unis sur l’ensemble d’une vie ont en général diminué au cours de la dernière décennie, d’une chance sur 78 entre 2005-2005 à une sur 99 entre 2009 et 2013 ont entendu les délégués. Les nombres de diagnostics et de décès entre 2009 et 2013 ont été utilisés pour calculer les probabilités d’un diagnostic de VIH à un âge donné.

Cependant, les risques varient considérablement entre les différents groupes. Les hommes qui ont des rapports sexuels avec des hommes ont une chance sur six d’être diagnostiqués, soit une probabilité 80 fois plus élevée que pour les hommes hétérosexuels. Ils ont également 400 fois plus de risques que les hommes caucasiens hétérosexuels qui n’ont jamais pris de drogues injectables. Les hommes gays et bisexuels noirs couraient le plus de risques par rapport aux autres sous-groupes, avec un homme sur deux susceptible d’être diagnostiqué au cours de sa vie.

Commentaire: Cette étude, et celle sur le cas d’échec de PrEP, ont obtenu le plus d’attention de la part des médias pendant la conférence. Il s’agissait seulement d’une mise à jour des chiffres déjà connus des épidémiologistes, mais l’utilisation des risques sur la durée de vie est une façon particulièrement frappante de montrer à quel point les risques sont inégaux entre certains groupes, et ajoute à l’argument de justice sociale pour la mise en œuvre des mesures telles que la PrEP et le traitement pour tous dès le diagnostic.

L’expansion du traitement et de la PrEP pourrait éviter 185 000 nouvelles infections au VIH, déclare le Centre américain pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC)

De meilleurs soins pour les personnes vivant avec le VIH aux Etats-Unis pourraient conduire à une diminution importante de la transmission du VIH et éviter quelques 185 000 nouvelles infections d’ici à 2020, indique un nouveau modèle. L’impact de la PrEP serait relativement modeste mais son importance serait plus grande si un plus grand nombre de personnes séropositives n’étaient pas sous traitement.

Le modèle a exploré ce qui se passerait si 61% des personnes séropositives aux Etats-Unis avaient une charge virale indétectable. Pour l’instant, 26 à 30% seulement ont une charge indétectable aux Etats-Unis. Le modèle a également examiné les avantages de la PrEP lorsqu’elle est utilisée par 40% des HSH les plus exposés aux risques, par 10% des personnes qui prennent des drogues injectables et 10% des hétérosexuels les plus exposés aux risques.

Ils ont prédit que l’augmentation du nombre de personnes sous antirétroviraux ayant une charge indétectable éviterait en elle même plus de 168 000 nouvelles infections d’ici à 2020 et que l’ajout de la PrEP éviterait 17000 infections de plus. Si le diagnostic et le taux de traitement restaient stables aux niveaux observés en 2015, l’expansion seule de l’utilisation de la PrEP pourrait potentiellement éviter 48 000 nouvelles infections.

Commentaire: Ceci quantifie la contribution relative du dépistage, du traitement et de la PrEP et montre que les objectifs relativement réalisables de traitement et de PrEP (dans le cas des objectifs de traitement, ils sont déjà atteint par plusieurs autres pays) pourraient réduire le nombre d’infections aux Etats-Unis par au moins 70% d’ici à 2020.

Les anneaux vaginaux sont modérément efficaces, mais pas chez les femmes les plus jeunes

Les résultats de deux études, ASPIRE et Ring, annoncés lors de la conférence, ont montré que les anneaux vaginaux imprégnés d’un médicament anti-VIH étaient efficaces pour réduire le taux d’infection chez les femmes.

Cependant, l’efficacité générale observée était uniquement modérée et n’a évité que moins d’un tiers des infections qui se seraient produites autrement. La raison primaire est que les anneaux n’ont eu aucun effet sur les participantes les plus jeunes, âgées de 18 à 21ans, qui ont également soufferts du plus grand taux d’infections au VIH. Les anneaux étaient plus efficaces chez les femmes plus âgées, avec près de deux-tiers des infections évitées chez les femmes âgées de plus de 25ans dans une des deux études. 

Ces résultats moins bons que prévus pourraient être dûs à une combinaison d’efficacité intrinsèque de moins de 100% dans les anneaux, une utilisation intermittente parmi les participantes (qui avaient tendance à les enlever pour les laver, particulièrement pendant leurs règles ou pendant les rapports sexuels), et une vulnérabilité au VIH plus importante chez les jeunes femmes.

Il reste à voir si ces raisons sont responsables du taux faible d’adhésion et du manque d’effet chez les jeunes femmes. De même, il reste aussi à voir si ces résultats seront suffisants pour qu’une licence soit accordée à l’anneau en tant que méthode de protection.

Commentaire: D’une certaine façon, ces résultats sont les pires possibles puisqu’ils ne donnent aucune indication aux chercheurs et aux régulateurs sur ce qu’il faudrait faire ensuite: Faut-il arrêter le développement de l’anneau vaginal, tout au moins avec ce médicament, ou continuez le déploiement ? Cependant, ces deux essais ont reçu le financement nécessaire pour continuer avec une phase étendue ouverte, et ceux-ci nous offriront peut-être des résultats plus clairs.

Les autres titres de l’actualité

Des essais d’évaluation du régime posologique pour des médicaments à base d’anticorps utilisés dans la prévention du VIH vont commencer bientôt

La prochaine génération de PrEP, et peut-être même de traitement anti-VIH, pourrait consister en anticorps à administrer en perfusion intraveineuse ou en injection intra-musculaire, ont entendu les délégués.

L’étude START montre que les personnes qui commencent le traitement VIH plus tôt ont une meilleure qualité de vie

Les données de la grande étude randomisée START présentées au congrès montrent que, plutôt que d’avoir un impact négatif sur la qualité de la vie en raison de ses effets secondaires, l’initiation du traitement anti-VIH améliore modestement mais de façon significative, la qualité de la vie.

Le maraviroc peut marcher en PrEP en association avec un autre médicament, mais probablement pas tout seul

Une étude, NEXT-PrEP, a constaté que le maraviroc (Celsentri, Selzentry), un médicament anti-VIH pourrait jouer un rôle dans la PrEP en remplaçant un des médicaments constituant du Truvada (ténofovir ou emtricitabine) mais qu’il n’est probablement pas assez puissant pour agir en PrEP de lui-même.

L’épidémie de VIH due à l’injection de drogues en Indiana est sous contrôle, mais une vigilance constante est nécessaire

Des recherches épidémiologiques extensives suivies par des interventions préventives et thérapeutiques ont largement réussi à contrôler une épidémie de VIH et d’hépatite C en Indiana rural aux Etats-Unis. Ces épidémies sont liées à l’injection d’opiacés sous ordonnances, mais de nouveaux cas continuent d’apparaitre et de nombreuses communautés pourraient être à risque d’épidémies similaires.

L’option B+ a permis au Malawi de faire des progrès considérables

En quatre ans au Malawi, la proportion des femmes séropositives diagnostiquées a augmenté de 49 à 80% et la proportion des femmes chez lesquelles la charge virale est indétectable est passée de 2 à 48% grâce à l’option B+. L’option B+ consiste à offrir le traitement antirétroviral à toutes les femmes enceintes avec l’intention de poursuivre le traitement après la grossesse. Une autre présentation a montré que seul 1,4% des bébés nés de femmes qui avaient commencé le traitement avant leur grossesse actuelle, avaient contracté le VIH, ce qui est comparable au taux des pays développés.

 

Le choix de la rédaction parmi la presse

Mise à jour des directives sud-africaines sur l’utlisation sans danger de la PrEP pour les personnes exposées aux risques de VIH

Anova Health Institute

Ces directives avisent que la PrEP est une option biomédicale très efficace et sans danger pour la prévention du VIH qui peut être incorporée à d’autres stratégies de prévention en Afrique australe en vue de la prévalence élevée de la région. La PrEP doit être adaptée aux populations les plus à risques de VIH.

Les femmes ont besoin d’une quantité de Truvada plus élevée que les hommes pour éviter l’infection

Eurekalert

Les femmes ont besoin d’une dose quotidienne de Truvada pour éviter le VIH alors que les hommes n’ont besoin que de deux doses par semaine en raison de la façon dont le médicament s’accumule dans les tissus, selon une nouvelle étude des chercheurs de l’Université de Caroline du Nord à Chapel Hill.

La persistance de la peur du VIH à l’âge de la PrEP

The Body

« Mais si j’ai des rapports sexuels sans préservatifs, quelque chose de mal finira par se produire ». Je peux comprendre comment cette peur se manifeste. Pendant ma première année de PrEP, lorsque j’avais des rapports sexuels sans préservatifs avec des partenaires séropositifs ou séronégatifs, je portais toujours cette peur. Mon esprit de 40ans ne pouvait tout simplement pas absorber que ce sentiment de bien-être ne conduirait pas à un résultat douloureux.

Comment avoir des rapports sexuels à l’époque d’une nouvelle épidémie d’IST

The Body

Je ressens le besoin de déclencher l’alarme sur cette flambée du taux d’IST. Quelque chose ne va pas lorsque les HSH représentent 83% des cas de syphilis signalés chez les hommes. Mais on ne peut pas blâmer la PrEP à ce sujet. Le vrai problème est qu’un dépistage et traitement adéquats pour les IST ne sont souvent pas disponibles et que l’éducation aux Etats-Unis sur les IST est minable.

L’épidémie de VIH en Russie est aggravée par la crise économique

Global Risk Insights

Bien que le gouvernement russe ait récemment montré des signes de compréhension en ce qui concerne la gravité de son épidémie de VIH, les mesures proposées et mises en place jusqu’à présent ne sont pas suffisantes pour contrôler le virus. La Russie doit abandonner son discours conservateur et investir pour offrir des informations et un traitement adéquat. Sinon, son économie déjà affaiblie sera encore plus alourdie par le fardeau économique du VIH.

Un mystère du VIH résolu ?

The Nation

Toute personne qui suivait l’épidémie du VIH en 2001 avait trouvé la nouvelle choquante : une énorme étude auprès des jeunes gays aux Etats-Unis avait constaté que 32% des jeunes gays noirs étaient séropositifs, un chiffre énorme. Pourquoi, après 15 ans de vastes campagnes parmi les communautés gays exhortant l’utilisation du préservatif, le taux de VIH parmi les hommes noirs était-il si incroyablement élevé et pourquoi continuait-il à augmenter ? Aujourd’hui, les chercheurs ont rapporté leur attention sur la PrEP, une percée qui, ils l’espèrent, va simplifier considérablement les choses. Mais les efforts faits pour transformer la promesse de la PrEP en réalité offre un aperçu très précieux bien au delà du VIH. La longue tentative ratée pour résoudre l’énigme du taux plus élevé de VIH chez les hommes gays noirs, est un récit édifiant pour tout système de santé publique opérant dans un monde proie à des inégalités endémiques.

Ce que disent les gens sur l’approbation de la PrEP au Canada

Positive Lite

Nous examinons la réaction de la communauté aux nouvelles très attendues par tous. La PrEP vient d’être approuvée au Canada et tout le monde en parle.