Les méthodes de prévention antirétrovirale ne sont pas en compétition

Samu Dube, Global Campaign for Microbicides ©IAS/Marcus Rose/Worker's Photos
Keith Alcorn
Published: 17 July 2011

Les méthodes de prévention antirétrovirale ne compètent pas les unes contre les autres et les responsables politiques et les prestataires de services doivent commencer à réfléchir aux façons de mettre en disposition les antirétroviraux, la prophylaxie pré-exposition et les microbicides comme un ensemble de mesures préventives et réfléchir également à qui chaque méthode conviendra le mieux, ont entendu les délégués lors de la journée d’ouverture du sixième congrès de l’IAS à Rome.

“Vous ne voulez pas avoir une clinique de planning familial ici, un dispensaire médical là, une clinique d’immunisations par ici et la clinique des microbicides là-bas," a déclaré Dr Stephen Becker de la Fondation de Bill et Melinda Gates.

Les délégués parlaient de l’environnement en évolution rapide des méthodes de prévention du VIH à base de médicaments antirétroviraux. Il y a un an, pendant la conférence internationale sur le SIDA de Vienne, le monde avait découvert les résultats de l’étude CAPRISA, qui avait montré que l’utilisation d’un gel microbicide contenant du ténofovir avait réduite de moitié les risques d’infection du VIH chez les femmes qui utilisaient ce gel systématiquement.

Depuis ces résultats, quatre études ont contribué à l’ensemble des méthodes de prévention exploitant les médicaments antirétroviraux pour éviter la transmission ou l’acquisition du VIH:

  • L’étude iPrEx a montré que la prise de Truvada, une combinaison antirétrovirale contenant du ténofovir et de l’emtricitabine (aussi connue sous le nom de FTC) réduisait de 44% les risques d’infection au VIH chez les hommes qui avaient des rapports sexuels avec des hommes.
  • L’étude HPTN 052 a montré que le traitement précoce réduisait d’au moins 96% les risques de transmission du VIH à un partenaire régulier non infecté.
  • L’étude Partners a montré que la prophylaxie pré-exposition au Truvada ou au ténofovir seul réduisait les risques d’infection du VIH de 62% à 73%.
  • L’étude TDF2 a montré que la prophylaxie pré-exposition au Truvada réduisait les risques d’infection de 62% à 78%.

Le premier microbicide contenant du ténofovir pourrait recevoir une autorisation réglementaire avant la fin de 2013, si un essai prenant place actuellement en Afrique du Sud confirment ces résultats positifs.  Cette étude utilise exactement les mêmes doses que l’étude CAPRISA, c’est à dire le schéma d’application BAT 24: une dose avant, une dose après et pas plus de deux doses en 24 heures.

Une deuxième étude CAPRISA (008) examine le déploiement du gel au ténofovir dans les cliniques de planning familial du KwaZulu-Natal, et compare le programme de dépistage mensuel et le programme de suivi de l’étude initiale CAPRISA avec un programme trimestriel, de façon à examiner la faisabilité et l’acceptabilité de la mise en disposition d’un microbicide, par le biais des services de santé pour les femmes sexuellement actives qui sont déjà en place.

Bien que le gouvernement sud-africain ait déjà commencé à investir dans l’expansion des facilités de fabrication du gel, l’étendue de la demande pour ce microbicide n’est toujours pas claire. Des études sur l’attitude des femmes vis à vis du microbicide seront nécessaires pour juger de la demande, mais beaucoup de travail doit également être accompli pour développer la demande et pour assurer que les femmes comprennent bien comment l’utilisation de ce gel pourrait leur être bénéfique.

“Nous devons atteindre les femmes qui ne se considèrent pas comme étant à risque, et nous devons faire en sorte que les communautés se mobilisent pour adopter ce gel de ténofovir rapidement” a déclaré Samu Dube de la Campagne Internationale pour les Microbicides (Global Campaign for Microbicides).

“Nous devons distribuer ce produit aux endroits où vont les femmes: les cliniques de planning familial, les centres d’immunisation, les cliniques prénatales. Nous devons également cibler le système de la santé scolaire.”

Cependant, il faudra également travailler pour convaincre les prestataires de ces services qu’ils ont un rôle à jouer pour permettre aux femmes de se protéger davantage contre le VIH.

"Les prestataires peuvent être les principaux intermédiaires, leurs attitudes et la façon dont ils le présentent aux femmes seront critiques. Nous avons vu des attitudes très négatives des prestataires à l’égard du préservatif féminin. De façon idéale, ils devraient utiliser le microbicide eux-mêmes au moins une fois," a dit Catherine Hankins de l’ONUSIDA.

Les préférences des prestataires et des donneurs pour des méthodes de prévention particulières pourraient également obscurcir le fait qu’il faut penser aux technologies de prévention comme à un éventail de méthodes qui conviendront à des personnes différentes à des moments différents. “Est-ce que le traitement est toujours la meilleure option [comme mesure préventive] pour un couple sérodiscordant? Si le partenaire ne peut pas ou ne veut pas prendre de médicaments, ou si le partenaire séronégatif a des partenaires simultanés, ils auront peut-être besoin de prendre une PrEP ou un microbicide,” a dit le Professeur Myron Cohen de l’Université de la Caroline du Nord, le chercheur en charge de l’étude HPTN 052.

Il a également souligné le volume estimé de transmission qui prend place pendant les premières semaines de l’infection. Dans la région du Malawi où l’étude HPTN 052 a recruté des participants, son équipe a calculé qu’environ 30% des infections au VIH émanaient de personnes qui ne connaissaient pas leur statut et qui avaient été infectés moins de six mois auparavant.

Dans ces circonstances, a-t-il fait remarqué, un microbicide ou la PrEP pourraient toujours avoir un rôle important à jouer, même si le conseil, le dépistage, le diagnostic précoce et le traitement pourraient être maximisés.

En effet, définir les niches des différentes méthodes de prévention antirétrovirale dépendra des informations les plus récentes sur l’épidémie locale et sur les comportements, mises en application par l’intermédiaire de modélisation mathématique pour offrir des options aux responsables politiques, ce que Willard Cates de Family Health International appelle “la science de l’instauration des priorités, pour que les maigres ressources aillent le plus loin possible pour maximiser l’impact”.

“Les spécialistes de la modélisation ont du pain sur la planche en ce moment, et il y a de quoi. Ces informations doivent être communiquées maintenant [pour aider à poser les priorités],” a dit Peter Cherutich du Ministère de la santé du Kenya.

“Il est extrêmement important de ne pas opposer les technologies préventives les unes aux autres ” a dit Renée Ridzon de la Fondation de Bill et Melinda Gates.

Cependant, les microbicides peuvent poser un défi d’introduction unique selon David Stanton de USAID, dont l’organisme est très engagé à soutenir l’expansion des microbicides en Afrique sub-saharienne. Le microbicide au ténofovir devra passer les obstacles des essais de confirmation et surmonter les différences des conditions réglementaires posés par des pays divers avant de pouvoir être distribué. L’agence sud-africaine de contrôle des médicaments n’a pas encore donné son opinion sur les données nécessaires pour sa licence, ce qui signifie que des études supplémentaires pourraient être nécessaires pour pouvoir le licencier en Afrique du Sud.

Il faudra également assurer que le gel soit fabriqué selon des normes constantes de haute qualité, pour qu’il contienne la bonne quantité de ténofovir dans chaque dose et il faudra également relever le défi d’organisation d’un système de distribution efficace.

L’OMS et l’ONUSIDA travaillent avec CONRAD et le Ministère Sud-africain de la Science et des Technologies, deux des sponsors de la session satellite, pour organiser l’introduction du gel au ténofovir, et l’OMS va développer des directives sur l’utilisation du microbicide pour que celui-ci puisse être mis sur le marché dès que la première licence réglementaire sera issue.

La Campagne Internationale pour les Microbicides, le troisième sponsor de la session, travaille pour sensibiliser sur les choix relatifs aux technologies de prévention, à la fois pour les responsables politiques et pour les communautés, et pour développer la sensibilisation des communautés et la demande pour le microbicide au ténofovir.  

Mais, peut-être, le plus gros défi pour son introduction sera son accessibilité pour un groupe particulièrement à risque dans le sud de l’Afrique, les jeunes femmes et les jeunes filles. Dr. Sengiziwe Sibeko, un médecin spécialisé dans la santé féminine au KwaZulu-Natal, a dit que les jeunes adolescentes représentaient un groupe important qui bénéficierait de conseils en prévention comprenant des discussions sur le gel microbicide.

Mais, a dit Dr Stephen Becker, “l’idée d’une éducation sexuelle dans les écoles et de la distribution de produits pour la prévention du VIH n’est pas une voie simple et nécessitera beaucoup de pressions.”

Malgré tout, ceci souligne une des discussions clefs qui devra avoir lieu concernant les niches pour ces produits de prévention: le besoin de réfléchir aux caractéristiques des populations les plus susceptibles d’en bénéficier, mais également le besoin d’avoir une stratégie claire pour surmonter les obstacles sociaux, juridiques et les obstacles des systèmes de la santé qui pourraient empêcher les microbicides d’avoir le plus d’impact.

Alors que la circoncision des males est facile et socialement acceptable, les contraintes sociales et juridiques relatives à la sexualité des femmes continueront d’ébranler la promesse centrale des microbicides, un outil de prévention pour autonomiser les femmes, à moins de confronter ces contraintes directement.

Traduction

Sylvie Beaumont

Lisez en ligne tous nos bulletins français sur la conférence : www.aidsmap.com/ias2011

Community Consensus Statement on Access to HIV Treatment and its Use for Prevention

Together, we can make it happen

We can end HIV soon if people have equal access to HIV drugs as treatment and as PrEP, and have free choice over whether to take them.

Launched today, the Community Consensus Statement is a basic set of principles aimed at making sure that happens.

The Community Consensus Statement is a joint initiative of AVAC, EATG, MSMGF, GNP+, HIV i-Base, the International HIV/AIDS Alliance, ITPC and NAM/aidsmap
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