Le traitement, c'est la prévention: L'étude HPTN 052 a montré une réduction de 96% de la transmission lors de l'initiation précoce du traitement chez le partenaire séropositif

Keith Alcorn
Published: 19 July 2011

Les résultats d'un essai démontrant que le traitement antirétroviral empêche la transmission du VIH aux partenaires non infectés ont été ovationnés aujourd'hui à la sixième Conférence de l'international AIDS Society sur la Pathogenèse, le Traitement et la Prévention du VIH, à Rome.

HPTN 052 a montré que le traitement précoce – commencé à un taux de CD4 entre 350 et 550 – réduit d’au moins 96% les risques de transmission du VIH à un partenaire non infecté. Presque tous les participants à l'étude étaient des couples hétérosexuels.

L'étude tend à confirmer les conseils donnés il y a trois ans dans la déclaration suisse, un document publié par les médecins suisses, qui déclarait que, pour les couples hétérosexuels où le partenaire séropositif avait une charge virale indétectable, était sous traitement stable (et n’avait pas d’infections sexuellement transmissibles), le risque de transmission du VIH par voie vaginale était négligeable.

Mais le professeur Myron Cohen de l'Université de Caroline du Nord, qui a dirigé l'étude, a appelé à la prudence pour l'interprétation des résultats, rappelant à l'auditoire que l'étude sur la transmission avait suivi les patients pendant une période médiane de 1,7 ans.

Néanmoins, a-t-il dit, «ces résultats sont importants pour les couples sérodiscordants."

L'étude HPTN 052 a recruté 1763 couples au Malawi, au Zimbabwe, au Botswana, au Kenya, en Afrique du Sud, au Brésil et en Inde. L’essai a recruté des couples sérodiscordants – un séropositif, un séronégatif – où le partenaire séropositif avait un taux de cellules CD4 entre 350 et 550 cellules/mm3, et n’était donc pas admissible au traitement.

Les participants séropositifs ont été randomisés pour, soit commencer le traitement immédiatement, soit le différer jusqu'à ce que leur taux de CD4 tombe à 250-200, le seuil pour l’initiation du traitement selon les directives nationales à l’époque où l'étude a commencé le recrutement.

La distribution générale des sexes dans cette étude était équitable, mais les participants séropositifs étaient beaucoup plus susceptibles d'être des femmes dans la région africaine.

Au départ de l’étude, environ 95% des couples étaient mariés, et 6% ont indiqué avoir eu des rapports sexuels non protégés le mois précédant.

Au début de l’étude, il faut noter qu’un peu plus d'un quart des personnes séropositives ont signalé n’avoir aucune activité sexuelle, et il semble que l'activité sexuelle a en fait diminué à certains moments pendant la période de suivi, dans les deux groupes.

Cependant l'utilisation des préservatifs était élevée, utilisation rapportée par 94% des personnes séropositives au début de l’étude, et cet usage ne semble pas avoir décliné pendant l’étude.

Résultats

39 personnes ont été infectées pendant l'étude, quatre dans le groupe de traitement immédiat et 36 dans le groupe de traitement différé, pendant une période médiane de suivi de 1,7ans.

Une analyse minutieuse génétique des échantillons de virus provenant du partenaire séropositif et du partenaire infecté ultérieurement a été menée afin de déterminer combien d’infections pouvaient être attribuées au partenaire positif du couple.

Onze cas de transmission ont été dissociés, car, soit, ils étaient attribuables à des rapports sexuels en dehors de la relation primaire, soit la source n'a pas pu être déterminée avec confiance. Il y a eu une forte association entre ces infections dissociées et les rapports de multiples partenaires sexuels au cours des trois mois précédant la séroconversion (p <0,0001).

Ce qui laisse donc 28 infections, dont une seule s'est produite dans le groupe de traitement immédiat. Ceci représente une réduction de 96% des risques de transmission, ce qui est très significatif statistiquement (p <0,001).

64% des transmissions ont été de la femme vers l’homme, et 82% des transmissions ont eu lieu dans les sites d’essais africains.

Étonnamment, la majorité des transmissions ont été estimés avoir eu lieu lorsque le partenaire positif avait un taux de CD4 supérieur à 350 cellules / mm3, ce qui semble indiquer que tout avantage potentiel préventif du traitement ne pourrait être maximisé qu’en offrant le traitement au-dessus du seuil actuellement recommandé par l'Organisation Mondiale de la Santé. (Celle-ci recommande de commencer le traitement lorsque le taux de cellules CD4 est tombé en dessous de 350).

Dans le groupe de traitement différé, la charge virale médiane (mesurée lors de la dernière visite à la clinique) à laquelle la transmission a eu lieu était de 4,9 log (environ 80 000 copies / ml), tandis que le nombre médian de CD4 était de 391 cellules/mm3.

Dans le groupe de traitement immédiat, la seule transmission vérifiée eu lieu pendant les premiers mois de traitement, avec des anticorps du VIH détectables 85 jours après le début chez le partenaire qui a été infecté. Le partenaire qui a transmis l’infection avait une charge virale de base de 87 202 exemplaires, et après 28 jours une charge virale inférieure à 400 copies / ml.

Professeur Cohen a déclaré que les couples ont besoin d'être conseillés sur les risques et les différences possibles entre les premiers mois du traitement et les périodes ultérieures.

L’analyse finale multivariée a montré que la charge virale initiale était le meilleur indicateur de transmission dans les deux groupes (rapport de risques 2,84, intervalle de confiance à 95% de 1,51 à 5,41). L’utilisation systématique du préservatif au départ était très protecteur (RR 0,33, IC 95%: 0,12 à 0,91).

Réactions

Les résultats de l'étude ont été annoncés à la fin mai, après la décision du Comité Indépendant d’analyse des données et du contrôle de la sécurité qu’il aurait été contraire à l'éthique de continuer une étude randomisée vu l’ampleur des avantages acquis.

Les résultats ont fondamentalement changé les attitudes vis à vis de l’expansion du traitement et de la possibilité de stopper l'épidémie, mais le travail pour obtenir les financements et implémenter l’expansion du traitement n'est pas terminé.

Dr Elly Katabira, président de l’International AIDS Society, a prévenu que les scientifiques et les activistes ont encore beaucoup à faire pour convaincre les responsables politiques et les donateurs de l'importance de ces résultats et de la nécessité d'une action rapide pour transformer ces résultats en extension du traitement dans les pays les plus durement touchés par le VIH.

Mais le Dr Tony Fauci des Instituts Nationaux Américains pour Santé (US NIH) a déclaré aux journalistes: "Vous ne devriez pas sous-estimer le pouvoir d’un argument reposant sur des bases scientifiques par rapport à la gesticulation."

Informations supplémentaires

Une publication complète de l’étude HPTN 052 étude a été publiée aujourd'hui dans la revue New England Journal of Medicine .

Références

Cohen M et al. Antiretroviral treatment to prevent the sexual transmission of HIV-1: results from the HPTN 052 multinational randomized controlled ART. 6th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOAX0102, 2011.

Eshleman S et al. Analysis of genetic linkage of HIV from couples enrolled in the HPTN 052 study. 6th International AIDS Society Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Rome, abstract MOAX0103, 2011.

Traduction

Sylvie Beaumont

Lisez en ligne tous nos bulletins français sur la conférence : www.aidsmap.com/ias2011