Le CMV détectable est prédictif des nouveaux événements de sida et des décès, même en présence des multithérapies antirétrovirales

Selon une étude britannique publiée dans Lancet le 26 juin, les personnes séropositives qui ont du cytomégalovirus (CMV) détectable dans leur sang ont un risque accru de développement de nouvelles maladies classant sida et de décès, même dans le contexte des multithérapies antirétrovirales.

Les investigateurs de l’étude du Royal Free Hospital de Londres recommandent d’administrer à ces personnes un traitement anti-VIH ou une thérapie anti-CMV plus puissants. De plus, ils demandent la mise en place d’un essai randomisé et contrôlé, afin d’évaluer si un traitement préventif du CMV chez les personnes séropositives prenant des traitements antirétroviraux est justifié.

Les données intermédiaires de cette étude avaient été présentées à la 9^e conférence sur les rétrovirus en 2002 et rapportées sur aidsmap.

Avant l’introduction des multithérapies antirétrovirales, avoir du CMV dans le sang constituait un facteur prédictif de maladie à CMV, mais aussi d’évolution plus rapide vers de nouveaux événements de la définition du sida et vers la mort. Afin de vérifier si cela se produisait encore dans le contexte des multithérapies antirétrovirales, des chercheurs du Royal Free Hospital de Londres ont mené une étude prospective sur 374 personnes dont le nombre de CD4 était inférieur à 100/mm³. L’étude s’est déroulée entre 1997 et 2000. Les participants étaient suivis tous les trois mois, et du sang leur était prélevé pour chercher du CMV à l’aide d’une technique par PCR.

A l’entrée de l’étude, la charge virale médiane de VIH était de 80.000 copies/ml et le nombre médian de CD4 de 80 cellules/mm³. Durant les 36 mois de l’analyse, 94.9 % des patients ont été sous traitement antirétroviral. Les tests de CMV étaient positifs chez 59 patients (15.8 %) au début de leur participation. Au cours de l’étude, 259 patients (69.3 %) ont eu des tests de CMV toujours négatifs, et 15 autres (4 %), des tests toujours positifs. La situation par rapport au CMV a changé au moins une fois chez 100 patients (26.7 %).

Nouveaux cas de CMV

A l’entrée de l’étude, dix patients (2.7 %) avaient déjà été traités pour une rétinite à CMV. Au cours de l’étude, 14 nouveaux événements dus au CMV se sont produits, trois d’entre eux concernant des individus qui avaient eu un test négatif de CMV en début de suivi. Pour les patients ayant eu des tests CMV positifs en début de suivi, les risques de présenter une nouvelle maladie à CMV ont été onze fois plus élevés que pour ceux dont les tests étaient négatifs à cette même étape du suivi. Le test le plus récent de CMV s’est révélé significativement associé à un événement à CMV, même après un contrôle des CD4 (p = 0.007) et de la charge virale du VIH (p = 0.008) par les investigateurs.

Événements classant sida

Au début de leur suivi, 206 (55.1 %) participants avaient déjà présenté un événement correspondant à la définition du sida. Durant les trois années de suivi, 87 patients (23.3 %) ont présenté un nouvel événement classant sida. Parmi les 315 personnes qui avaient des tests CMV négatifs en début d’étude, il y a eu 67 nouveaux cas de maladies classant sida sur un total de 797 années-patients (taux de 8.0 pour 100 années-patients). L’incidence des nouveaux événements classant sida s’est montrée significativement plus élevée chez les patients qui avaient des tests CMV positifs en entrant dans l’étude. Chez ces 59 patients, 18 nouveaux événements se sont déclarés, soit une incidence de 16.4 pour 100 années-patients. La relation entre les nouveaux événements de sida et une PCR CMV positive est restée statistiquement significative après ajustement pour les CD4 et la charge virale du VIH (p = 0.04).

Les investigateurs ont répété leur analyse en excluant le CMV en tant que cause de nouvel événement classant sida. La corrélation entre les PCR CMV positives et une nouvelle maladie classant sida est restée très significative (p = 0.0001).

Décès

Il y a eu 33 décès au cours de l’étude. 22 des personnes décédées (7 %) avaient un test CMV négatif en début de suivi et 11 (19 %), un test positif. Le taux de décès pour les individus dont les tests étaient négatifs est de 2.6 pour 100 années-patients. Cependant ce taux passe à 7.4 pour 100 années-patients chez les individus ayant eu des tests positifs. Quand ces données ont été ajustées afin de prendre en considération les variables comprenant les CD4 et la charge virale du VIH, la présence de CMV dans le sang est restée significativement corrélée à la mort.

« Nous avons découvert que même à l’heure des multithérapies antirétrovirales, la présence de cytomégalovirus dans le sang est indépendamment corrélée à un risque accru de progression vers la maladie à cytomégalovirus, des événements classant sida et la mort », déclarent les investigateurs. Ils soulignent que le risque accru de progression de la maladie et de décès constaté dans leur étude est indépendant du nombre de CD4 et de la charge virale du VIH.

Plusieurs hypothèses sur les raisons pour lesquelles le CMV augmente le taux de progression de l’infection à VIH sont explorées par les investigateurs. Le CMV pourrait activer les réservoirs latents de VIH proviral. Une autre explication serait qu’il entraîne directement la maladie et la mort sans provoquer de signes de lésions organiques. Une absence de réponse immunitaire fonctionnelle, malgré la présence d’un traitement antirétroviral, pourrait elle aussi expliquer ce phénomène.

Les investigateurs considèrent que la détection du CMV dans le sang pourrait représenter un marqueur substitutif utile de la fonction immunitaire pendant le traitement par antirétroviraux, avec la réactivation du CMV comme indicateur d’une reconstitution immunitaire imparfaite. Pour les patients qui ont du CMV détectable pendant leur traitement antirétroviral, les stratégies thérapeutiques pourraient être d’intensifier soit le traitement anti-VIH, soit la thérapie anti-CMV. Les investigateurs concluent en demandant la mise en place d’un essai thérapeutique contrôlé et randomisé, afin de déterminer les bénéfices d’un traitement préventif du CMV chez les patients sous antirétroviraux.

Dans le même numéro du Lancet, un commentaire sur l’étude du Royal Free soutient cette approche, en argumentant que la PCR destinée à détecter du CMV dans le sang « pourrait représenter un outil utile dans la prise en charge des patients séropositifs. Plus spécifiquement, les patients chez qui les traitements actuels du VIH échouent, pourraient faire l’objet de vérifications plus poussées qu’ils n’ont pas d’ADN persistant de CMV. »

En dépit des coûts supplémentaires entraînés par elle, cette stratégie sera bénéfique au point de vue clinique, notamment grâce aux formes orales des traitements anti-CMV comme celle du valganciclovir. Le commentaire conclut en soutenant également l’appel des investigateurs du Royal Free pour la mise en place d’un essai clinique randomisé qui permettra d’évaluer les bénéfices cliniques de cette approche.

Références

Deayton JR et al. Importance of cytomegalovirus viraemia in risk of disease progression and death in HIV-infected patients receiving highly active antiretroviral therapy. The Lancet 363: 2116-2121, 2004.

Whitley RJ. Cytomegalovirus and HIV: inextricably entwined pathogens. The Lancet 363: 2101-2102, 2004.