Las infecciones, principal causa de problemas neurológicos en el SNC en pacientes sudafricanos que inician TARV

Las infecciones oportunistas (sobre todo, la tuberculosis y la meningitis criptocócica) constituyen la principal causa de problemas neurológicos en personas que empiezan la terapia antirretroviral (TARV) en Sudáfrica, según informa un equipo de investigadores en la edición digital de AIDS.

La cuarta parte de los pacientes que fueron diagnosticados de un trastorno neurológico fallecieron y se perdió el seguimiento de otra quinta parte. Estas tasas fueron muy superiores a las observadas entre la población general de pacientes que iniciaban el tratamiento anti-VIH.

"Se trata, que sepamos, del primer estudio prospectivo que describe el espectro de los trastornos neurológicos en los primeros años de TARV", escriben los autores, que añaden que "la tuberculosis y la meningitis criptocócica, en conjunto, representaron por lo menos el 60% de los casos”.

Históricamente, la enfermedad neurológica ha sido una causa importante de enfermedad y muerte entre los pacientes con VIH. Sin embargo, la mejora de la terapia contra las infecciones oportunistas y la llegada del tratamiento antirretroviral eficaz han dado lugar a disminuciones importantes en el número de nuevos casos de enfermedades como la demencia.

No obstante, los pacientes con VIH, sobre todo en entornos con recursos limitados, siguen presentando un riesgo mayor de desarrollar desórdenes neurológicos.

La tuberculosis puede causar complicaciones en el sistema nervioso central (SNC). Además, los pacientes con sistemas inmunitarios débiles corren un mayor riesgo de desarrollar un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) tras iniciar la terapia antirretroviral. Se han observado casos de SIRI de tipo neurológico relacionados con la tuberculosis o la infección por criptococos.

Además, el uso del fármaco anti-VIH efavirenz (Sustiva®, y también en la pastilla combinada Atripla^®) se ha relacionado con síntomas de tipo neurológico, como alteraciones del sueño o cambios del estado de ánimo.

Se sabe poco acerca de la gama de trastornos neurológicos que desarrollan los pacientes que empiezan la terapia antirretroviral en Sudáfrica.

En consecuencia, durante un período de doce meses, un equipo de investigadores del Hospital GF Joote en Ciudad del Cabo (Sudáfrica) realizó un seguimiento prospectivo de los pacientes que comenzaban el tratamiento anti-VIH entre 2007 y 2008. Se registró la incidencia de trastornos neurológicos, así como sus causas, terapias y resultados.

Un total de 75 pacientes desarrollaron problemas neurológicos; la incidencia general fue de 23 casos por cada 1.000 persona-años de seguimiento. Los investigadores creen que es probable que este valor sea una subestimación. Resulta plausible que no se contaran los pacientes que padecieran casos de carácter leve o moderado, mientras que los que sufrieron casos más graves de la dolencia podrían haber muerto en su casa sin recibir un diagnóstico o atención médica.

La mediana en el recuento de linfocitos CD4 de los pacientes fue de 64 células/mm³ en el momento en que recibieron el diagnóstico de la enfermedad neurológica.

En consonancia con esta grave supresión inmunitaria, el 36% de los casos de la enfermedad implicaron la presencia de tuberculosis y el 24%, de meningitis criptocócica. Las lesiones cerebrales supusieron el 13% de los casos, y la psicosis, el 9%.

Se diagnosticó SIRI relacionado con tuberculosis en 16 (21%) pacientes. La mayoría (13) fueron tratados con corticoides; tras seis meses, quince de estas personas aún seguían vivas. Se perdió el seguimiento del paciente restante.

Cinco pacientes (7%) desarrollaron un SIRI criptocócico y sólo uno de ellos recibió tratamiento basado en corticoides.

"Ninguno de los pacientes de nuestra cohorte que presentó un SIRI falleció durante 6 meses de seguimiento; sólo se perdió el seguimiento de una persona con dicho síndrome relacionado con tuberculosis y otro con SIRI vinculado a meningitis criptócica", comentan los autores.

Las lesiones fueron la causa de la enfermedad neurológica en diez pacientes (13%). La toxoplasmosis se identificó como la causa en una persona. Dos pacientes fallecieron.

En general, nueve personas (12%) fueron diagnosticados de psicosis. Cinco de los casos fueron atribuidos a la terapia con efavirenz, otro al tratamiento con isoniazida y dos casos más al propio VIH.

Tras seis meses, el 57% de los pacientes estaban vivos, el 23% habían muerto y se perdió el seguimiento del 20% de ellos. Estos resultados fueron mucho más pobres que los apreciados en la cohorte general de pacientes que iniciaban la terapia antirretroviral. Sólo murió el 8% de estas personas y se perdió el seguimiento de entre el 3-5% de los participantes.

"En nuestro entorno, las infecciones oportunistas, en especial la tuberculosis y la producida por los criptococos, fueron las causas más importantes de deterioro neurológico durante el primer año de terapia antirretroviral", concluyen los investigadores, que creen que la tasa de enfermedades neurológicas observadas en este estudio probablemente sea una subestimación.

Los autores consideran que su estudio "tiene una relevancia especial para los programas de tratamiento antirretroviral en regiones que presentan una elevada prevalencia de tuberculosis. Destacamos las dificultades relacionadas con el manejo de estos pacientes en los entornos pobres en recursos".

Asselman V, et al.Central nervous system disorders after starting antiretroviral therapy in South Africa. AIDS, online edition: DOI:10.1097/QAD.0b013e328340fe76, 2010 (aquí puedes encontrar el abstract gratuito del estudio).

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).