Les premières preuves sur l’efficacité du traitement en prévention chez les hommes gays dans un pays à revenu élevé apparaissent au Danemark
Une étude des personnes séropositives au Danemark a produit la première preuve formelle de l’existence d’un lien entre un taux élevé de suppression virale chez les hommes gays et une incidence de VIH en baisse (c’est à dire la proportion d’hommes qui contractent le VIH chaque année).
Les chercheurs déclarent que l’incidence de VIH chez les hommes gays au Danemark est désormais si faible qu’elle se rapproche du taux d’incidence annuelle d’un sur 1000 fixé par l’Organisation mondiale de la santé comme le seuil d’élimination éventuelle de l’épidémie du VIH. L’incidence du taux de VIH se monte désormais à 0,14% par an, équivalent à un homme gay sur 700 contractant le VIH par an. Ils estiment que le pourcentage d’hommes gays, et autres HSH, séropositifs sous traitement et indétectables se monte à 72,1%, un chiffre très proche des 72,9% fixé par l’objectif 90/90/90 de l’ONUSIDA pour mettre fin à l’épidémie de VIH.
Les chercheurs estiment que le nombre de HSH séropositifs qui ne sont pas diagnostiqués a diminué de 1400 en 1995 à un peu plus de 600 en 2013. Les chercheurs ont pu calculer que le nombre absolu de HSH infectés au Danemark est tombé de 117 en 1994 à 70 en 2013. Ils notent que l’incidence a uniquement commencé à décroitre lorsque la proportion d’HSH sous traitement (comprenant les personnes non-diagnostiquées) a augmenté à plus de 35%.
Un résultat important à noter est que bien que l’incidence ait chuté, elle n’a pas chuté autant que les diagnostics. Et le taux de transmission a augmenté (le nombre de transmission du VIH par HSH ayant une charge virale détectable). Ceci est probablement du à une augmentation du taux de comportements risqués, et aussi à la concentration de ces comportements à risque dans un groupe rétrécissant d’hommes gays parmi lesquels l’incidence est élevée.
Commentaire: Les chercheurs ont aussi montré que l’incidence était restée stable à 80 infections par an une fois que la proportion de HSH sous traitement antirétroviral s’était élevée au dessus de 55%. L’incidence n’a ensuite commencé à diminuer que lorsque la proportion de HSH sous traitement s’est élevée au dessus de 70%.Il se pourrait que ce soit dû à une augmentation du taux de transmission pendant cette période, et l’effet du traitement antirétroviral n’a pu commencé à compenser qu’avec un nombre très élevé de personnes sous traitement. Il est probable que dans les populations ayant un taux élevé de comportements risqués et une vulnérabilité biologique, il faille une plus grande proportion de personnes indétectable par rapport aux populations ayant un taux plus faible de comportements à risque, pour voir chuter l’incidence.Ceci pourrait expliquer pourquoi au KwaZulu Natal, dans une des rares autres études montrant une corrélation directe entre la proportion de personnes ayant une charge virale refoulée et l’incidence du VIH, l’incidence a commencé à chuter lorsque la couverture de traitement a atteint 30%, alors qu’elle augmente toujours dans les pays tels que le Royaume-Uni qui a le même taux de refoulement viral que le Danemark. Certains chercheurs ont calculé qu’il faudrait peut-être au moins un taux de refoulement de la charge virale supérieur à 90% pour faire chuter l’incidence au Royaume-Uni, en l’absence de PrEP (Prophylaxie pré-exposition) ou de changement positif des comportements.
Le coût constitue le plus gros obstacle à la PrEP en Europe, déclare un rapport de l’ECDC
Une réunion au centre Européen de contrôle des maladies (ECDC) à Stockholm en avril, a été avisée que le coût était considéré par les pays européens comme le plus gros obstacle à l’adoption de la prophylaxie pré-exposition. Beaucoup considéraient une réduction considérable des prix des médicaments comme une condition préalable à l’adoption de la PrEP.
L’ECDC a tenu une réunion pour discuter des considérations concernant la mise en place de la PrEP en Europe et a invité les cliniciens, les chercheurs, les épidémiologistes et les intervenants communautaires, et, notablement, des représentants des ministères de la santé de plusieurs pays (les personnes qui recommanderaient la PrEP à leurs gouvernements).
Dans le cadre des préparations pour la réunion, le ECDC a également collaboré avec le réseau social gay Hornet pour une enquête sur la PrEP. Malgré le fait que l’enquête n’ait été en ligne que pendant trois jours (23-25 avril), 8543 hommes y ont répondu. Un quart d’entre eux étaient en France, 22% au Royaume-Uni et 10% en Russie, où Hornet est l’app sociale gay la plus utilisée. Sans compter les répondants de France, une proportion élevée des répondants (un sur 10) a dit prendre la PrEP et 69% ont dit que leur prestataire de santé était au courant. La façon la plus fréquente d’obtenir la PrEP était en ligne (47%) et 22% ont dit qu’ils l’obtenaient auprès de leur médecin.
Le modèle était très différent en France, un pays qui a commencé à offrir la PrEP dans le cadre de son système de santé à la fin de l’année dernière. Là, 68% des personnes recevait la PrEP par le biais de leur médecin et 8% seulement l’achetaient en ligne.
En France, 60 cliniques offrent désormais la PrEP. Au cours des trois premiers mois de l’opération du programme, 437 personnes ont commencé la PrEP au sein du système de santé.
Jean-Michel Molina a présenté une analyse des premiers 249 individus qui ont accédé à la PrEP dans la clinique de Paris St Louis. Tous, sauf un, étaient des hommes gays, 86% étaient des ressortissants français, la plupart travaillaient et avaient terminé leur enseignement secondaire et 72% étaient célibataires. Environ 75% ont choisi la PrEP intermittente et 25% la PrEP quotidienne.
Le ECDC a également conduit une enquête dans 31 pays européens et a trouvé que 17 avaient des projets de démonstration sur la PrEP en cours ou en cours d’élaboration.
A la question: “Quels sont les problèmes qui limitent ou empêchent la mise en place de la PrEP dans votre pays? La réponse la plus fréquente était le coût. 21 pays considèrent le prix des médicaments de PrEP comme étant un facteur restrictif très important; et le deuxième facteur restrictif le plus important était le coût de la prestation des services, considéré par 11 pays comment extrêmement important.
Commentaire: Cette réunion a été très intéressante, capturant l’évolution des attitudes parmi les prestataires de santé européens. Le rapport complet est intéressant à lire. Cependant, il reste encore un long chemin à parcourir avant que la PrEP dans le cadre du système de la santé, à l’instar de la France, soit adoptée ou même vue comme étant désirable ou possible par de nombreux pays. L’exécution d’un projet de démonstration semble être une tactique plus fréquente; bien que ce soient surtout des initiatives d’ONG. Il a été souligné par plusieurs ministres de la santé qu’il y avait encore une opposition farouche à la PrEP au sein de certains ministères de la santé pour des raisons à la fois politiques et financières.
Le dépistage du VIH avec option de refus dans les services d’urgence des hôpitaux pourrait coûter moins cher que la gestion de deux patients atteints d’un VIH non diagnostiqué
Le dépistage du VIH avec option de refus dans les services d’urgences des zones à forte prévalence du VIH au Royaume-Uni est susceptible de faire économiser de l’argent au NHS (services national de la santé) en évitant les hospitalisations coûteuses des individus souffrant de maladies inexpliquées susceptibles de s’aggraver, a appris la conférence de printemps de l’Association Britannique du VIH (BHIVA).
Une analyse de l’hôpital Kings’ College dans le sud de Londres, où une personne locale sur 250 a un VIH non diagnostiqué, a constaté qu’une offre de dépistage du VIH à tous les patients du service des urgences aurait identifier en 2014 138 nouveaux cas. Un taux de participation au dépistage de 50% ou de 75% aurait identifié 69 ou 104 cas. Le dépistage aurait coûté 245 000 GBP ou 160 000 GBP respectivement.
Mais le diagnostic tardif du VIH coûte aussi de l’argent. Quinze personnes diagnostiquées en 2014 étaient venues au service des urgences de l’hôpital dans les cinq ans précédant leur diagnostic final. Lorsqu’elles ont été diagnostiquées, la plupart étaient gravement immunodéprimés avec un taux médian de cellules CD4 de 61 cellules/mm3
Le coût total des séjours hospitaliers et des examens en soins externes pour ces 15 patients, en raison de leurs présentations tardives, a été estimé à 336 000 GBP. Le coût de ces soins médicaux, qui auraient pu être évités, était par conséquent plus élevé que le coût d’un programme de dépistage.
Commentaire: Ceci illustre clairement que dans les zones à relativement forte prévalence, l’offre du test de dépistage aux personnes qui se présentent aux urgences permettrait d’économiser de l’argent. Comment pouvons-nous vraiment réussir à atteindre un taux élevé de participation au dépistage dans la pratique clinique courante? Une étude complémentaire de l’hôpital St Thomas, dans la même zone à forte prévalence du sud de Londres, a constaté que la simple réorganisation du formulaire de commandes des analyses de sang, de façon à ce qu’il comprenne le dépistage du VIH par défaut, a entrainé une augmentation du pourcentage de patients testés dans les services d’urgence de 2 à 61%. Les patients étaient avisés que le dépistage du VIH était de routine mais qu’ils pouvaient le refuser. Sur les 172 personnes qui ont eu un résultat positif, 68 ne le savaient pas et 13 avaient abandonné les soins.
Quels sont les hommes qui auraient le plus de profit à tirer de l’accès à la PrEP?
Les nouvelles données de l’étude PROUD au Royaume-Uni ont identifié les caractéristiques des hommes qui sont le plus susceptibles de profiter de la PrEP. L’analyse des caractéristiques sexuelles de départ parmi la moitié des participants qui ont repoussé la PrEP d’un an, et qui ont contracté le VIH pendant cette période, montre qu’une infection rectale sexuellement transmissible (ITS) et des relations sexuelles anales récentes avec deux partenaires ou plus étaient associés à un taux d’incidence du VIH extrêmement élevé, encore plus élevé que le taux de 9,1% par an dans l’ensemble du groupe différé.
253 hommes affectés au groupe différé ont été inclus dans cette analyse. Il y a eu 20 nouvelles infections au VIH dans ce groupe. Une infection rectale sexuellement transmissible avait été diagnostiquée au début de l’étude chez douze hommes ayant contracté le VIH; leur taux d’incidence de VIH se montait à 17,4 pour 100 personnes-années. Ceci représente un taux extrêmement élevé, signifiant que plus de la moitié des hommes de ce groupe auraient contracté le VIH dans les 4 ans, si ce taux se maintenait. 18 hommes ayant contracté le VIH ont rapporté avoir eu des relations sexuelles anales passives sans protection et six d’entre eux avaient eu des rapports sexuels passifs sans protection avec deux partenaires ou plus. Leur taux d’incidence s’élevait à 13,6%.
Commentaire: Ces chiffres sont importants parce qu’ils contribuent à indiquer à qui la PrEP devrait être offerte; ce que NHS England vient de s’engager à revoir. La PrEP recouvrerait son coût, même au prix actuel des médicaments et dans un temps relativement court, si elle était offerte aux groupes avec de tels taux d’incidence. Si l’obstacle principal à la PrEP en Europe est le coût, alors les facteurs tels que l’incidence des IST, le nombre de partenaires et l’utilisation de la PEP peuvent guider les cliniciens à déterminer les personnes qui en ont le plus besoin. La porte cependant doit toujours être laissée ouverte pour les personnes qui n’ont aucun de ces facteurs mais qui sont malgré tout très exposées aux risques, comme les personnes ayant des partenaires sérodiscordants qui ne sont pas sous traitement.
Les risques de transmission sexuelle du VIH pourraient persister pendant les six premiers mois de traitement antirétroviral
Un petit risque de transmission du VIH aux partenaires sexuels persiste pendant six mois après l’initiation du traitement antirétroviral, ont confirmé les chercheurs de l’étude Partners PrEP.
L’étude, conduite en Ouganda et au Kenya, a recruté des personnes séropositives qui n’étaient pas encore éligibles pour le traitement ainsi que leurs partenaires, et a randomisé le partenaire séropositif à recevoir du ténofovir, du Truvada ou un placebo.
Près de 1600 couples hétérosexuels sérodiscordants ont participé à cette étude. Lorsque le partenaire séropositif commençait le traitement antirétroviral, les risques de transmission chutaient, mais persistaient quand même pendant les six premiers mois de traitement. Aucune transmission n’a été observée chez les patients qui avaient été sous traitement pendant plus de six mois.
Certains indices suggèrent que les couples avaient eu des rapports sexuels sans protection pendant la période initiale de six mois. L’incidence des grossesses s’est élevée à 4,4% pendant cette période et des rapports sexuels sans préservatifs ont été rapportés pendant 10,5% des visites dans le cadre de l’étude.
Commentaire: Cette étude nous rappelle que les personnes séropositives sous traitement antirétroviral ne deviennent pas immédiatement non-contagieuses. Cependant, le petit nombre d’infections (deux seulement parmi les partenaires définitivement sous traitement) signifie que les chiffres d’incidence doivent être traités avec prudence. Il faut aussi noter que cette analyse était limitée aux couples dans le groupe placebo de l’étude, c’est à dire le groupe où le partenaire séronégatif ne prenait pas la PrEP. Dans le groupe ou le partenaire séronégatif prenait du Truvada, les infections au VIH ont chuté de 75% et aucune ne s’est produite avec un partenaire qui avait commencé le traitement anti-VIH.
L’utilisation des préservatifs chez les hommes gays est en baisse depuis une dizaine d’années, indépendamment du sérotriage ou de la PrEP
L’utilisation des préservatifs a décliné chez les hommes gays aux Etats-Unis depuis longtemps, selon les chercheurs du Centre américain pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC). L’utilisation des préservatifs a commencé à chuter bien avant que la PrEP ne fasse son apparition, et l’utilisation des préservatifs a chuté quel que soit le statut sérologique des partenaires, ce qui montre que la baisse d’utilisation des préservatifs n’est pas dû au sérotriage (les personnes qui n’utilisent pas de préservatifs avec les partenaires qui ont le même statut sérologique).
En 2005, 29% des hommes séronégatifs ont rapporté avoir eu des rapports sexuels sans préservatifs, un chiffre qui est passé à 40,5% en 2014. La tendance générale était la même pour les hommes séropositifs: en 2005, 34% ont rapporté des rapports sexuels sans préservatif, et 44,5% en 2014.
Les rapports sexuels sans préservatif avec un partenaire de statut sérologique similaire sont passés de 21 à 27% chez les hommes séronégatifs et de 19 à 25% chez les hommes séropositifs. Chez les partenaires de statuts sérologiques différents ou inconnus, ils sont passés de 8 à 13% chez les hommes séronégatifs et de 15 à 19% chez les hommes séropositifs.
Le seul indice d’ajustement selon le statut VIH était que chez les hommes séropositifs, la prise de rôle actif pendant les rapports sexuels sans préservatif avec des partenaires de statuts sérologiques inconnus ou différents n’a pas augmenté, alors que la prise de rôle passif a augmenté, ce qui suggère un certain degré de sérotriage (en prenant le rôle le moins susceptible de transmettre le VIH).
La tendance à la hausse des rapports sexuels sans préservatif a été observée chez les hommes séropositifs sous traitement (qui réduit le risque de transmission du VIH, quel que soit l’utilisation des préservatifs) et chez les hommes ne prenant pas de traitement. “Nos données suggèrent que l’utilisation des préservatifs a diminué parmi les HSH et que les tendances ne s’expliquent pas par le sérotriage, la position sexuelle selon le statut sérologique, l’utilisation de la PrEP ou le traitement anti-VIH” ont conclu les chercheurs.
Commentaire: Le même déclin à long terme de l’utilisation du préservatif a été observé dans d’autres pays à revenu élevé, y compris au Royaume-Uni où la proportion d’hommes qui ont rapporté avoir eu des rapports sexuels sans préservatif a lentement augmenté depuis 1995, depuis le taux élevé historique “des années du SIDA”. Il est décevant de constater qu’ici, comme dans d’autres enquêtes, la charge virale semble n’avoir aucune influence sur l’utilisation du préservatif. En ce qui concerne la PrEP, même en 2014, 3,5% seulement des hommes séronégatifs interrogés la prenaient, et le degré d’utilisation susceptible d’influencer de manière significative les comportements en matière de préservatifs n’a commencé aux Etats-Unis que l’année dernière.
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Des enquêtes australiennes mettent en évidence l’importance du soutien des autres hommes séropositifs dans la baisse des comportements à risque chez les hommes nouvellement diagnostiqués
Deux enquêtes australiennes successives conduites au cours de ces dernières années ont constaté qu’immédiatement après le diagnostic, les hommes gays réduisaient considérablement le nombre de leurs partenaires sexuels et réduisaient également le nombre de rapports sexuels sans préservatif avec des partenaires de statut sérologique inconnu. Le seul facteur associé à une plus grande probabilité de réduction des comportements à risque était l’entraide des autres hommes séropositifs (mais pas d’autres personnes).
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Une étude des femmes au Malawi qui avaient choisi de ne pas commencer le traitement antirétroviral pendant la grossesse, ou qui avaient interrompu leur traitement, a constaté que vouloir prendre plus de temps pour réfléchir, les inquiétudes concernant le soutien de leur compagnon, et les effets secondaires étaient des raisons importantes derrière le refus de prendre le traitement anti-VIH. Si ces thèmes ont apparu dans d’autres études sur le manque d’adhésion au traitement dans d’autres environnements, ils semblent être particulièrement significatifs dans le contexte de l’option B+. Un des résultats les plus importants était que les femmes attribuaient leurs sensations de malaise aux médicaments antirétroviraux plutôt qu’aux effets de la grossesse. D’autres s’attendaient à se sentir en meilleure santé avec les ARV et ont conclu qu’ils ne valaient pas la peine de les prendre si ce n’était pas le cas.
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