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Jeudi 29 octobre 2015

Table des matières

L’actualité du 24ème congrès international sur la réduction des risques

La 24ème conférence internationale sur la réduction des risques (IHRC 2015) a eu lieu à Kuala Lumpur, en Malaisie, la semaine dernière. NAM est le reporter scientifique officiel de la conférence.

La réduction des risques se rapporte à la réduction des dommages associés à la consommation de drogue. Ceci comprend la prestation de services tels que les échanges de seringues, le traitement de substitution aux opiacés (méthadone, buprénorphine par exemple) et la prévention des overdoses. La réduction des risques fait également référence aux politiques qui visent à réduire les conséquences négatives de la consommation de drogue. C’est une approche qui est guidée par les bonnes pratiques de la santé publique et qui met l’accent sur les droits de l’homme au niveau de l’individu.

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Le traitement de l’hépatite C en prévention répond-il aux besoins des consommateurs de drogues injectables?

Les délégués protestent contre le prix trop élevé du traitement de l’hépatite C. Photographe © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.

Certains épidémiologistes sont excités à l’idée du traitement en prévention pour l’hépatite C, c’est à dire la prévention de futures infections grâce au traitement des personnes ayant une hépatite C de façon à ce qu’elles ne soient plus contagieuses. Plus précisément, ceci signifierait l’expansion du traitement de l’hépatite C aux personnes qui s’injectent actuellement et qui le font souvent.

Mais la rhétorique du discours de santé publique qui préconise le ciblage, le dépistage et le traitement de populations spécifiques peut soulever les craintes des populations déjà marginalisées, a dit Magdalena Harris au cours du congrès. Les discussions sur les stratégies de traitement en prévention ont tendance à peu mentionner les besoins et les inquiétudes des individus supposés prendre ces traitements.

Lorsque les services de la santé ne bénéficient pas de la confiance de la communauté, ne sont pas familiers ou sont inaccessibles, une grosse proportion des consommateurs de drogues injectables est peu susceptible d’accéder au dépistage et au traitement. Il existe des barrières structurelles profondes, notamment la pauvreté, l’itinérance, la criminalisation et une couverture limitée des soins de santé.

Dans un contexte d’accès nettement insuffisant aux services essentiels de réduction des risques, mettre l’accent sur le traitement en prévention ne serait pas éthique ou acceptable, a-t-elle dit.

Cependant, une opportunité se présente également: “le traitement en prévention a le potentiel d’être un outil de plaidoyer puissant pour améliorer l’accès au traitement des consommateurs de drogues injectables,” a dit Harris.

Le traitement de substitution aux opiacés réduit la transmission de l’hépatite C

Une analyse groupée de 24 études a montré pour la première fois que la substitution aux opiacés réduit considérablement le nombre de nouvelles hépatites C.

Dans le passé, ceci avait été clairement démontré pour le VIH mais pas pour l’hépatite C. L’effet a été plus fort dans les programmes combinant le traitement de substitution aux opiacés aux échanges de seringues.

Le traitement de substitution aux opiacés offre sous surveillance médicale une drogue de remplacement (méthadone ou buprénorphine par exemple) aux consommateurs de drogues illégales (héroïne par exemple). Ceci permet aux individus de réduire la fréquence des injections et leur dépendance à l’égard des drogues illégales.

Les personnes qui ont récemment suivi un traitement de substitution aux opiacés ont 30% moins de risques de contracter l’hépatite C que les personnes qui n’en ont pas suivi. Les personnes qui suivaient un traitement de substitution et utilisaient régulièrement les programmes d’échanges de seringues avaient 71% moins de chances de contracter l’hépatite C.

L’analyse n’a pas trouvé d’indications solides comme quoi les programmes d’échanges de seringues seuls permettaient d’éviter les infections à l’hépatite C.

Les services de réduction des risques sont menacés par la crise des financements

Dr S Subramaniam, le ministre de la santé de la Malaisie, à IHRC 2015. Photographe © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.

La disponibilité des programmes d’échanges de seringues, de traitement de substitution aux opiacés et autres services de réduction des risques pour les consommateurs de drogues injectables empire dans de nombreuses parties du monde, en raison des changements de priorité des bailleurs de fonds internationaux et le refus de nombreux gouvernements à répondre de façon adéquate aux besoins liés à la santé de leurs citoyens toxicomanes, ont dit les délégués.

L’ONUSIDA estime que 2,3 milliards de $US sont nécessaires chaque année pour un ensemble de mesures de prévention, de traitement et les soins des consommateurs de drogues injectables. 7% seulement de cette somme est reçu.

Le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, le plus grand bailleur de fonds international dans le domaine de la réduction des risques, a fondamentalement changé son approche. Au lieu de soutenir le travail effectué avec les consommateurs de drogues injectables dans les pays à revenu moyen en Asie et en Europe de l’Est, il se concentre désormais sur les pays les plus pauvres ayant des épidémies de VIH généralisées.

De nombreux pays à revenu moyen paie désormais pour leurs propres services de lutte contre le VIH, plutôt que de dépendre des bailleurs de fonds internationaux. Mais ils sont peu souvent disposés à soutenir les services de santé pour les consommateurs de drogues, qui pourraient se montrer controverses ou impopulaires.

Une exception est la Malaisie, un pays à revenu moyen, qui a un programme important d’échanges de seringues, de traitement de substitution aux opiacés et de traitement anti-VIH pour les consommateurs de drogues injectables.

Mais, comme la plupart des autres pays, la Malaisie dépense également beaucoup plus sur la criminalisation et la surveillance des toxicomanes plutôt que de les protéger et d’améliorer leur santé.

La conférence appelle à un leadership politique pour réformer la politique en matière de drogues

Les délégués montrent leur soutien à la déclaration de l’ONUDC sur la dépénalisation des drogues. Photographe © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.

Les plus grands défis à la mise en place de la réduction des risques sont la politique en matière de drogues et les lois relatives aux drogues, a appris la conférence. Dans ce contexte, la séance spéciale de l’assemblée générale des Nations Unies l’année prochaine (UNGASS) est l’occasion rêvée de changer les politiques mondiales sur la consommation de drogues.

Les activistes espèrent que la réduction des risques pourrait jouer un plus grand rôle dans les approches nationales et internationales sur l’usage des drogues, de façon à ce que l’accent soit mis sur la santé et le bien-être des toxicomanes plutôt que sur les punitions et la prohibition.

La fuite d’un document du Bureau des Nations Unies contre la drogue et le crime (ONUDC) qui soutenait la dépénalisation de la possession de drogues, a suscité beaucoup d’enthousiasme. Préparé par le bureau VIH/SIDA de l’organisme, le document souligne les effets négatifs sur la santé de la criminalisation et explique que la dépénalisation est conforme aux conventions internationales du contrôle des drogues.

Mais apparemment, sous la pression des Etats-Unis, l’ONUDC a retiré le document et a nié qu’il s’agissait d’une position politique officielle. En réponse, les délégués ont exhorté l’ONUDC à le publier et à faire preuve de leadership à ce sujet.

La conférence a également célébré la défaite électorale de Stephen Harper au Canada, un conservateur qui opposait la réduction des risques et a conduit une lutte acrimonieuse contre les salles d’injection supervisée. Justin Trudeau, le nouveau premier ministre s’est exprimé en faveur des centres d’injection supervisée.

Une étude menée par des pairs explore les raisons pour lesquelles le matériel d’injection est réutilisé

Dr Angella Duvnjak à IHRC 2015. Photographe © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.

Même dans le contexte de l’accès relativement bon aux services de réduction des risques en Australie, environ un consommateur de drogues injectables sur six réutilise les seringues ou les aiguilles d’une autre personne. Inquiète à ce sujet, AIVL, la Ligue australienne des consommateurs de drogues injectables et de drogues illégales, a conduit sa propre étude pour découvrir pourquoi.

Aucun des participants n’a rapporté choisir de partager le matériel : si du matériel stérilisé avait été disponible lorsqu’ils en avaient besoin, ils auraient préféré l’utiliser.

Cependant, les emplacements, les heures d’ouverture et les modalités de fonctionnement des échanges de seringues étaient parfois peu pratiques et laissaient les individus sans matériel stérilisé. L’absence de couverture pendant les weekends et les jours fériés signifiait que le matériel était davantage susceptible d’être réutilisé à ce moment là. Les distributeurs automatiques et les pharmacies offraient un système de secours important, mais les deux avaient toutefois des inconvénients.

La stigmatisation et la criminalisation des drogues contribuaient à la réutilisation du matériel. La peur d’être identifié comme toxicomane décourageait de nombreuses personnes à stocker ou à porter sur eux le matériel d’injection. Les anciens prisonniers, les femmes avec des enfants et les personnes sous traitement de substitution aux opiacés étaient particulièrement inquiets des répercussions si on découvrait du matériel d’injection sur eux ou chez eux.

Les participants avaient élaboré des stratégies complexes afin de maintenir leurs réserves de matériel stérilisé malgré ces obstacles. Les autres consommateurs de drogues injectables représentaient souvent une source importante de matériel stérilisé.

Les alternatives communautaires à la détention obligatoire liée aux drogues en Asie

Les éducateurs pairs à Rumah Cemara, Indonésie. Image: www.aidsalliance.org

Une série de projets pilotes non coercitifs en Asie, présentés à la conférence, montrent que des projets de traitement de la toxicomanie basés dans la communauté sont faisables et plus efficaces que l’approche de nombreux pays d’Asie: l’incarcération et le traitement obligatoire.

En plus de l’incarcération et de l’exécution d’un nombre significatif de toxicomanes, de nombreux pays d’Asie font un usage important des centres de détention obligatoires dans lesquels le traitement est forcé sur les détenus. Bien que les Nations Unies ait condamné ces centres, les pays sont lents à adopter d’autres approches.

Des alternatives basées dans la communauté, pilotées au Cambodge, en Chine, en Indonésie, en Malaisie et au Vietnam, ont été présentées à la conférence.

Les projets ont plusieurs éléments et caractéristiques en commun. Le traitement est toujours volontaire et est adapté aux besoins et aux désirs du client (par exemple, on permet au client de choisir entre l’abstinence ou la réduction de son usage). Plusieurs projets facilitent la participation significative des toxicomanes et des associations de la société civile. Leurs services sont offerts dans le contexte de services exhaustifs de soins de santé et de soins psychosociaux.

Plutôt que d’être surveillé par des agences de la sécurité publique, la plupart sont sous la surveillance des organismes de santé. Plusieurs services ont été développés dans le contexte des réformes de la politique en matière de drogues et plusieurs services ont travaillé avec les agences locales d’application des lois pour éviter les conflits potentiels.

Les travailleurs pairs améliorent l’engagement des toxicomanes dans les soins du VIH en Ukraine

Pavlo Smyrnov à IHRC 2015. Photographe © 2015 Ahmad Yusni/Harm Reduction International.

Certains services communautaires de pairs travaillant avec les consommateurs de drogues injectables ont changé le focus de leur travail, passant de la fourniture de matériel stérilisé au dépistage et au traitement des toxicomanes séropositifs. Avec l’emphase de nombreux gouvernements et bailleurs de fonds sur l’approche “dépiste et traite” le VIH, les associations communautaires seront de plus en plus appelées à s’engager avec les individus qui ne sont pas dépistés, à offrir le dépistage du VIH et à utiliser le système de gestion des cas pour aider les toxicomanes à adhérer au traitement anti-VIH.

Un exemple de ce modèle est celui de l’International HIV/AIDS Alliance en Ukraine. Leur “intervention de traitement initiée par la communauté” vise à utiliser la navigation par les pairs, la gestion des cas et le soutien communautaire pour aider les toxicomanes actifs à commencer le traitement anti-VIH et à y adhérer.  Des travailleurs de proximité chevronnés dans le domaine de la réduction des risques expliquent les avantages du traitement rapide, aide avec les processus bureaucratiques et défendent les patients pour s’assurer à ce qu’ils reçoivent les services auxquels ils ont droit.

Les premiers résultats suggèrent que cette approche aide à améliorer la cascade de traitement du VIH, c’est à dire le nombre de personnes restant dans les filières de soins et recevant le traitement.

Répondre aux besoins des personnes qui s’injectent des stéroïdes et des drogues visant à améliorer l’image corporelle

Image de la présentation de John Campbell, à IHRC 2015.

Le nombre de personnes qui s’injectent des stéroïdes ou des drogues améliorant l’image corporelle a augmenté considérablement au cours de la dernière décennie et les services de réduction des risques doivent développer de nouvelles compétences s’ils veulent aider les individus utilisant ces drogues à éviter les virus transmissibles par le sang, ont annoncé à la conférence des chercheurs britanniques et australiens.

Les échanges de seringues accueillent de plus en plus de personnes qui s’injectent des stéroïdes anabolisants, des hormones peptidiques, des hormones de croissance humaine , du mélanotan et autres agents de bronzage, ainsi qu’une grande variété d’autres produits. Les usagers sont en général des hommes hétérosexuels dans la vingtaine, ayant une expérience limitée de l’injection, mais assoiffés de connaissances.

Au Royaume-Uni, la prévalence des virus transmissibles par le sang parmi les usagers est beaucoup plus élevée que dans la population générale (2% ont le VIH, 4% ont des anticorps à l’hépatite C). Si peu d’entre eux rapportent le partage de matériel d’injection, beaucoup rapportent avoir des partenaires sexuels multiples et peu utiliser les préservatifs.

Un service spécialisé en Ecosse a rapporté que les utilisateurs ont besoin d’être conseillés sur les techniques d’injection, sur la façon dont les produits fonctionnent et sur les effets secondaires et dommages auxquels il faut s’attendre.

Si certains états australiens d’échanges de seringues ont répondu aux besoins des usagers de stéroïdes, d’autres états les découragent d’utiliser les échanges de seringues, apparemment en raison des pressions financières.

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Traductions de Sylvie Beaumont

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