Início do tratamento anti-VIH com uma contagem de CD4 de 350, com efavirenze e Truvada®, refere a versão preliminar das guidelines britânicas

O início do tratamento ARV (anti-retroviral) deve ser ponderado em todas as pessoas com uma contagem de células CD4 de cerca de 350 células/mm3, e deve ter início assim que a pessoa estiver preparada, de acordo com o Prof. Brian Gazzard, presente num fórum de informação da NAM, em Londres, no passado dia 31 de Março, onde delineava em traços gerais a versão preliminar das novas orientações terapêuticas para a infecção VIH feitas pela BIHVA (Associação Britânica para o VIH).

A versão preliminar destas orientações terapêuticas também recomenda a combinação de efavirenze (Sustiva®/Stocrin®) com tenofovir + FTC (Truvada®) como esquema preferido para a terapêutica de primeira linha.

É de esperar que esta versão preliminar das novas guidelines terapêuticas da BIHVA seja muito em breve colocada no site da instituição - www.bhiva.org – para discussão.

No ano passado, algumas actualizações de orientações terapêuticas nos EUA e na Europa incluíam uma recomendação que referia que o tratamento ARV deveria ser iniciado com uma contagem de CD4 de cerca de 350 céls/mm3. Os resultados do “SMART treatment interruption study” mostraram que os doentes não tratados, com uma contagem de CD4 inferior a 350, apresentavam um risco aumentado de não apenas doenças relacionadas com o VIH, mas também de outras doenças importantes, incluindo doença cardíaca, renal e hepática, bem como alguns cancros.

Era há muito esperado que as novas orientações terapêuticas britânicas também incluíssem uma recomendação neste sentido, ou seja, de início do tratamento com cerca de 350 células CD4, tanto mais que o Prof. Brian Gazzard, presidente da comissão das guidelines, tinha sido co-autor de um artigo publicado no British Medical Journal onde se alinhavam os potenciais benefícios de um início mais precoce da terapêutica ARV.

Embora recomendando também o início do tratamento por volta das 350 céls/mm3, o Prof. Gazzard sublinhou a importância da nova versão das orientações terapêuticas britânicas reiterarem a importância do início do tratamento antes do número de células CD4 cair para valores inferiores a 200 /mm3 – o limiar de início do tratamento das anteriores orientações terapêuticas.

A recomendação britânica de início do tratamento com cerca de 350 células CD4 é, de algum modo, menos taxativa que a das guidelines europeia e norte-americana, afirmando que “a nossa recomendação é a de que o início da terapêutica deve ser discutido com todos os doentes com uma contagem de CD4 inferior a 350, devendo o tratamento ser iniciado assim que o doente estiver pronto”.

O início do tratamento nesta altura é particularmente recomendado nas pessoas com as seguintes características: sintomas relacionados com o VIH; uma carga viral elevada; uma contagem de CD4 em queda rápida; co-infecção por hepatite B ou C; idade avançada; pessoas, em particular de etnia africana, com risco de doença renal; ou em pessoas com um risco significativo de doença cardiovascular.

Alguma investigação tem mostrado poderem registar-se benefícios com um início da terapêutica com valores de CD4 mais elevados, inclusivamente na ordem das 500 céls/mm3. Mas o Prof. Gazzard declarou que as guidelines referem que qualquer redução do risco de morte ou progressão da doença seria pouco significativa, e que qualquer doente com um valor mais elevado de CD4 que queira começar o tratamento deve ser incluído num estudo do tipo “quando começar”.

De acordo com o Prof. Gazzard, deve ser considerado o tratamento com efavirenze em todas as pessoas a começar o tratamento anti-VIH pela primeira vez. O ITRNN (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor ou, em português, inibidor não-nucleósido da transcriptase reversa) é recomendado na versão preliminar das recomendações britânicas em vez de um inibidor da protease potenciado (“boosted”, em inglês), por causa da sua eficácia, conveniência e relativamente baixa toxicidade.

Um inibidor da protease potenciado com ritonavir constitui, contudo, uma alternativa, em doentes infectados com VIH resistentes aos ITRNs ou aos ITRNNs, nas mulheres que pretendam engravidar, ou em pessoas com problemas do foro psiquiátrico.

Se o tratamento de 1ª linha incluir então um inibidor da protease, as opções são lopinavir/ritonavir (Kaletra®), fosamprenavir potenciado (Telzir®), saquinavir potenciado (Invirase®), atazanavir potenciado (Reyataz®) – actualmente não aprovado para doentes sem experiência anterior de tratamentos, os chamados doentes “naíves”), ou darunavir potenciado (Prezista® - actualmente não aprovado para doentes “naíves”).

A nevirapina (Viramune®), o outro NNRTI aprovado, é referida como alternativa nas mulheres grávidas, nas que pretendem engravidar, ou em doentes com problemas de saúde mental. As mulheres com uma contagem de CD4 superior a 250 céls/mm3 e os homens com uma contagem superior a 400 não devem começar o tratamento com nevirapina, devido ao risco de efeitos adversos relacionados com o fígado, alertou o Prof. Brian Gazzard.

O ITRN de base recomendado em primeira linha é o Truvada® (tenofovir e FC), em vez do Kivexa® (abacavir e 3TC). O Prof. Gazzard explicou as razões desta escolha, referindo um estudo recente que mostrava a superior eficácia viral do Truvada® em doentes com uma carva viral de base supeiror a 100 000 cópias/ml.

Durante a elaboração das orientações terapêuticas, os resultados do estudo D:A:D pareceram mostrar um risco aumentado de enfarte do miocárdio nos doentes tratados com abacavir, em particular em doentes com factores de risco de doença cardiovascular.

Estes resultados são incompletos, referiu o Prof. Gazzard, e não incluíram uma análise do tenofovir ou do FTC. Apesar disso, a versão preliminar das guidelines refere que os resultados devem “alertar” contra a escolha do Kivexa® nos doentes com factores de risco para doença cardíaca.

O AZT tem sido associado a perda de gordura; por este motivo, o Combivir® deixou de ser uma opção de 1ª linha nas orientações terapêuticas de 2006. Mas o Prof. Brian Gazzard acredita que ele pode ser uma opção para as mulheres que pretendam engravidar.

A etravirina, um ITRNN actualmente não aprovado, foi referida pelo especialista como uma potencial futura escolha quer para os doentes a começar uma terapêutica ARV, quer para os que apresentam resistência aos ITRNNs existentes.

O uso do maraviroc (Celsentri®) manter-se-á reservado aos doentes com experiência de tratamentos ARV que apresentem um VIH CCR5-trópico. O Prof. B. Gazzard referiu, contudo, que os actuais testes para avaliar o tropismo demoram cerca de 6 semanas.

Também o raltegravir (Isentress®) foi referido como sendo uma opção de tratamento importante para os doentes com experiência anterior de tratamentos; o Prof. Gazzard referiu-se aos resultados dos ensaios clínicos que mostram uma associação entre o fármaco e um risco aumentado de cancro como algo que pretende desviar a atenção do essencial.