Hepatite C em homossexuais com VIH: comparação entre Amesterdão, Paris, Nova Iorque e Reino Unido

Gus Cairns
Published: 04 March 2009

Vários posters apresentados durante a 16ª Conferência em Retrovirus e Infecções Oportunistas (CROI) em Montreal analisaram o aumento da transmissão sexual de hepatite C em homossexuais com infecção por VIH, salientando os diferentes aspectos desta nova epidemia. O comportamento de risco foi comparado entre Nova Iorque e o Reino Unido; investigadores documentaram uma epidemia aparentemente separada e com efeitos duradouros do genótipo HCV 4 em França (em todas as outras cidades predominava o genótipo 1); os investigadores de Nova Iorque reportaram a rápida progressão da fibrose do fígado nos seus doentes e as taxas de sucesso do tratamento.

Estes estudos vieram no seguimento de um estudo alarmante apresentado durante a Conferência Internacional SIDA no México no ano passado, que descobriu que 18% de um grupo de homossexuais seropositivos numa clínica em Amesterdão apresentavam hepatite C (VHC) – um terço dos quais com infecção recente – e que a prevalência estava a aumentar rapidamente. Nessa altura, Kevin Fenton do Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos questionou a limitada resposta de saúde pública aos surtos de hepatite C na Europa e pediu um aumento do sentimento de urgência.

Amesterdão

O estudo de Amesterdão apresentado durante o CROI (Van den Berk) procurou especificamente a infecção aguda por VHC – definida sintomaticamente como um aumento acentuado nas enzimas do fígado ou teste positivo para o VHC. Descobriu 46 casos de infecção aguda por VHC entre 2003 e Agosto de 2008 numa grande cohort de cerca de 1380 homossexuais seropositivos tratados numa única clínica hospitalar.

Concluiu que embora os casos agudos não tenham sido tão comuns quanto no outro estudo de Amesterdão, estavam a aumentar exponencialmente. Houve dois em 2003, um em 2004, nove em 2005, doze e 2006, seis em 2007 e 14 nos primeiros oito meses de 2008 (equivalente a uma incidência de 1,5% por ano em 2008). Cinquenta e nove por cento dos doentes, baseado em testes para o VHC previamente negativos, apresentavam infecção por VHC há menos de um ano. Três quartos dos doentes apresentavam o genótipo 1. Nenhum dos doentes apresentava factores de risco clássicos, tais como utilização de drogas injectáveis ou exposição médica a sangue infectado.

França

Os investigadores Franceses (Ghosn) apresentaram os resultados de um rastreio nacional de cohorts para casos de infecção aguda por VHC. Estudaram os relatórios relativos a homossexuais seropositivos para o VIH em 115 infra-estruturas clínicas. Descobriram 94 cases de infecção aguda por VHC, neste caso definido como tendo um teste positivo para o VHC dentro do prazo de um ano pós um teste negativo. Destes, 32 tinham dados médicos e laboratoriais completos e ainda o gene associado à infecção por VHC sequenciado.

Os homens investigados tinham uma idade média de 40 anos e apresentavam infecção por VIH há dez anos. Vinte e dois (62,5%) apresentavam carga viral não-detectável e mais de metade tinham contagens CD4 superiores a 500.

Em vinte dos 32 doentes foi simultaneamente diagnosticada uma IST e infecção por VHC, dos quais 14 apresentavam sífilis; uma IST concomitante foi um dos maiores factores de risco para o VHC. Outros riscos significativos incluíram sexo anal desprotegido e cirurgia ou endoscopia. Apenas cinco doentes referiram fisting, prática frequentemente suspeita na transmissão do VHC, como factor de risco.

Os investigadores descobriram que 14 dos 32 apresentavam genótipo 1a, o mais comum nas outras epidemias do mundo desenvolvido, mas 16 ou 50% eram do genótipo relativamente pouco comum, o 4d. Entre os vírus de genótipo 1, dez estavam em três clusters de infecção de três ou quatro membros cada, sugerindo cadeias de infecção ou uma fonte comum, e todos os vírus de genótipo 4d (total de 15) estavam num único cluster de vírus quase-idênticos, sugerindo a existência de uma vasta rede interligada de homossexuais com VHC. Curiosamente, estes vírus eram semelhantes aos vírus 4d encontrados em Paris de 2001 a 2003, sugerindo transmissão sexual continuada nesta área.

Nova Iorque…

A transmissão sexual de VHC entre homossexuais seropositivos para o VIH na América está uns anos atrasada em relação aos surtos na Europa, mas já se estabeleceu em Nova Iorque. Dois estudos realizados pela mesma equipa do Hospital de Mount Sinai estudaram os vários aspectos do surto em Nova Iorque.

Esta equipa, liderada por Daniel Fierer, tinha previamente documentado a rapidez alarmante de fibrose do fígado (cicatrização) em homens seropositivos para o VIH que foram infectados por VHC, e um estudo posterior confirmou esta descoberta. Numa cohort de 45 homossexuais seropositivos para o VIH, dos quais 24 concordaram em submeter-se a biopsia hepática, um apresentava fibrose em estádio 3 (passo anterior a cirrose), 18 tinham fibrose de estádio 2, 3 de estádio 1 e dois não apresentavam qualquer grau de fibrose.

O perfil dos homens era muito semelhante ao dos doentes Franceses; homens com uma média de 40 anos e contagens de células CD4 médias de 525. Três quartos estavam medicados com terapêutica anti-retroviral, dos quais 94% (65% do total) apresentavam carga viral não detectável. O tempo médio desde o diagnóstico de VIH foi de sete anos.

Em quatro doentes (13%) a infecção desapareceu espontaneamente. A todos os outros foi oferecido tratamento com interferão pegilado e ribavirina. Destes 41, metade escolheu atrasar ou recusar tratamento. Dos outros 21, seis estão ainda a aguardar tratamento; dos 15 tratados, oito atingiram uma resposta viral sustentada, equivalente a cura. Dois falharam o tratamento. Os outros estão ainda em tratamento ou a ser avaliados.

Vinte e um homens foram emparelhados com homens seronegativos para o VHC de forma a estudar factores de risco. Os únicos factores que atingiram significado foram sexo anal receptivo desprotegido, com ou sem ejaculação, sexo oral desprotegido com ejaculação, utilização de objectos sexuais, e “sexo sob efeito de drogas”. Uma vez mais, a prática de fisting não foi um factor de risco significativo, mas foi observada uma diferença interessante entre fisting receptivo, que não constitui um factor de risco, e fisting insertivo (o “topo”) que teve significado limiar (p=0.07).

… e o Reino Unido

O segundo estudo (Fishman) comparou os surtos em Nova Iorque e Reino Unido e estudou as diferenças nos comportamentos de risco entre 21 homossexuais positivos para VHC/VIH (diferentes dos casos do primeiro estudo) e 60 casos do Reino Unido previamente apontados pelo Grupo de VIH e VHC Aguda (Danta 2007). Da perspectiva do Reino Unido, a frequência de factores de risco previamente reportados foi bastante mais elevada em doentes deste país quando comparado com os seus equivalentes em Nova Iorque.

Os doentes do Reino Unido eram mais jovens (média 36 versus 40) e apresentavam infecção por VIH há menos tempo (3,7 versus oito anos), embora as suas contagens CD4 tenham sido semelhantes, e uma proporção mais elevada de doentes no Reino Unido tinham carga viral não-detectável (59% versus 48%).

Os doentes de Nova-Iorque tinham maior probabilidade de ter injectado drogas (24% versus 3%), e de ter partilhado material injectável (15% versus 1.7%) ou partilhado cachimbos quebrados.

Para além destes factores, os doentes do Reino Unido tem muito mais comportamentos de risco. Alguns exemplos: 73% dos pacientes do Reino Unido tem praticado fisting insertivo e 57% receptivo, comparado com 33% e 24% dos homens em Nova Iorque; 67% dos homens no Reino Unido tinham praticado fisting em grupo comparado com 12% dos Nova-Iorquinos; e 94% tinham praticado sexo anal receptivo desprotegido numa situação de grupo comparado com 77% dos homens em Nova Iorque. Tinham ainda utilizado drogas recreativas não-injectáveis: 80% versus 24% tinham utilizado Ketamina, 77% versus 38% cocaína, e 80% versus 38% ecstasy. Um terceiro tinha usado LSD comparado com nenhum utilizador Americano. A utilização mais elevada de drogas no Reino Unido foi designada por “descoberta notável” pelos investigadores embora, talvez surpreendentemente, não tenham estudado a utilização de metanfetamina.

Os homens do Reino Unido apresentavam taxas de ISTs mais elevadas, tendo 85% um historial de ISTs comparado com 38% dos Americanos. Todas estas diferenças apresentavam grande significado estatístico.

Por último, um outro estudo dos Estados Unidos descobriu que apenas uma minoria de homossexuais seropositivos para o VIH estão a ser rastreados para a hepatite viral de qualquer tipo, em clínicas de VIH nos Estados Unidos. O estudo de oito clínicas realizado por Karen Hoover revelou que 43% dos homens foram testados para a hepatite A, 33% para hepatite B e 48% para hepatite C. Os investigadores comentaram que a pratica era variável, mas “suboptimizada” em todas as clínicas.

Referências

Van den Berk G et al. Rapid rise of acute HCV cases among HIV-1-infected men who have sex with men, Amsterdam.16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal. Poster abstract 804, 2009.

Ghosn J et al. Evidence for ongoing sexual transmission of hepatitis C (2006 to 2007) among HIV-1-infected men who have sex with men: France. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal. Poster abstract 800, 2009.

Fierer D et al. Characterisation of an outbreak of acute HCV infection in HIV-infected men in New York City. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal. Poster abstract 802, 2009.

Fishman S et al. Age and risky behaviors of HIV-infected men who have sex with men with acute HCV infection in New York City are similar, but not identical, to those in a European outbreak. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal. Poster abstract 801, 2009.

Danta M et al. Recent epidemic of acute hepatitis C virus in HIV-positive men who have sex with men linked to high-risk sexual behaviours. AIDS 21:983–991, 2007.

Hoover K et al. Hepatitis screening of HIV-infected men who have sex with men: 8 US clinics. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal. Poster abstract 803. 2009.