La résistance au ténofovir peut se développer chez plus de la moitié des patients en échec de traitement anti-VIH en Afrique sub-saharienne
Plus de la moitié des patients ayant vécu un échec de traitement antirétroviral à base de ténofovir en Afrique sub-saharienne avaient une résistance au ténofovir, a montré une méta-analyse des études de pharmaco-résistance publiée dans le Journal The Lancet Infectious Diseases.
L’étude a révélé que la prévalence de la résistance au ténofovir après un échec de traitement de première ligne variait de 20% en Europe Occidentale et en Amérique du Nord, à 50 à 60% en Afrique sub-saharienne.
Les auteurs déclarent que leurs résultats suggèrent qu’entre 7,5 et 17,5% des personnes commençant le traitement en Afrique Sub-saharienne, avec un régime composé de ténofovir, d’efavirenz et de lamivudine ou d’emtricitabine, développeront une résistance au ténofovir après un an, d’après le taux actuel d’échec du traitement. Cette projection assume un taux d’échec entre 15 et 35%, en fonction de la façon dont il est mesuré, et est conforme aux estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Cette étude ne reflète pas la prévalence de la pharmaco-résistance chez toutes les personnes sous traitement, ou la prévalence de la pharmaco-résistance chez les personnes qui n’ont pas encore commencé, mais uniquement la prévalence de la pharmaco-résistance chez les personnes qui ont commencé un régime médicamenteux particulier et qui ont pas la suite connu un échec virologique sous ce traitement.
Commentaire: Cette étude a été incorrectement couverte par la BBC et a suscité de vives inquiétudes à propos du traitement et de la PrEP au cas où la résistance au ténofovir pourrait rendre le médicament sans effet. Il est donc important de réitérer qu’il s’agit d’une étude de la résistance au ténofovir uniquement chez les personnes qui ont vécu un échec de traitement. Une analyse en 2011, effectuée par le même groupe d’études, sur les patients qui n’avaient pas encore commencé le traitement en Afrique a trouvé un taux de résistance beaucoup plus bas. Le point important à noter dans cette histoire concerne l’absence des contrôles de la charge virale dans les pays à faible revenus, ce qui signifie que les patients continuent de prendre des traitements qui ne marchent plus pendant trop longtemps.
La conception de nouvelles études sur la PrEP sera difficile, préviennent les statisticiens
Si la prophylaxie pré-exposition (PrEP) a été remarquablement efficace en prévention du VIH, à la fois dans les essais scientifiques et dans les programmes publiques aux Etats-Unis, le consensus général est qu’il va falloir trouver des alternatives au ténofovir + emtricitabine (Truvada). Deux statisticiens impliqués dans les essais de PrEP PROUD et iPrEx ont prévenu que de futurs essais pour tester des nouvelles formulations ou de nouveaux médicaments seront très difficiles à concevoir.
Faire une comparaison direct entre un nouveau traitement de PrEP et le Truvada pourrait nécessiter une grande étude infaisable. Dans les essais de “non-inferiorité”, l’objectif est de découvrir si les médicaments sont équivalents en terme d’efficacité. Si un tel essai était conduit dans une population parmi laquelle l’incidence annuelle de VIH typique (le taux d’infection) était de 2,25%, il faudrait un essai de deux ans avec 19 000 participants pour pouvoir établir avec certitude que le nouveau produit était 25% plus ou moins efficace que le Truvada. Si les premiers résultats indiquaient que le produit à l’étude était très supérieur au Truvada, ou si l’incidence du VIH dans la population étudiée était considérablement supérieur à 2,25%, un essai plus petit serait suffisant.
Cependant, ils ont noté que les essais dans le passé ont eu beaucoup de mal à prédire l’incidence de base dans leurs populations et que celle-ci ne sera pas facile à établir si l’utilisation de la PrEP se répand. Une variété de méthodes peuvent être utilisées: l’utilisation des données historiques des groupes placebo dans de vieux essais, l’examen de l’incidence du VIH dans les populations variées se présentant dans les cliniques, et même pour les populations à incidence élevée, en examinant la petite mais inévitable proportion de personnes dans des essais similaires qui se sont avérées avoir une infection au VIH aigue.
Commentaire: Nous avons atteint ce moment, prévu il y a douze ans, où une méthode de prévention biomédicale est tellement efficace, que ce soit dans des conditions idéales ou dans des conditions ordinaires, qu’il devient difficile de concevoir des essais pour les populations chez lesquelles elle marche moins bien, précisément parce qu’il n’est pas éthique de refuser l’intervention standard de soins. C’est ironique que dans certains essais, il ne serait pas éthique de refuser la PrEP même si elle n’est pas disponible à l’endroit de l’essai. Il faudra être très ingénieux pour développer des essais qui nous offrent de meilleures alternatives de PrEP, et il est clair qu’on aura besoin.
Un modèle suggère que le vaccin anti-VIH a encore un rôle important à jouer dans l’éradicatio du SIDA
Un rapport indique que même un vaccin modestement efficace serait rentable et pourrait jouer un rôle très important pour obtenir une réponse durable contre l’épidémie mondiale de VIH et de SIDA, en particulier en association avec l’expansion d’autres interventions. Les approches préventives, comme les préservatifs, le traitement antirétroviral en prévention et la PrEP ont déjà entrainé une réduction substantielle du nombre de nouvelles infections, mais il y a toujours trop de personnes qui contractent le VIH dans le monde pour que l’épidémie prenne fin.
D’après le modèle, avec les tendances actuelles, l’expansion incrémentale des interventions existantes engendre une trajectoire horizontale de nouvelles infections dans les pays à revenus faibles ou moyens, avec environ 1,6 millions d’infections par an. Cependant, si 50% des objectifs de l’ONUSIDA concernant l’expansion du traitement et de la prévention étaient atteints, ceci réduirait le nombre annuel d’infections au VIH à environ 1 million en 2070, ou 550 000 si ces objectifs étaient entièrement atteints.
L’ajout d’un vaccin contre le VIH en 3 doses avec une efficacité à 70%, cinq ans de protection et une couverture élevée, introduit en 2017 en même temps que le scénario d’expansion complète, réduirait les infections annuelles de 44% au cours de la première décade, de 65% au cours des 25 premières années et de 78% (à environ 122 000) en 2070. L’ajout de la PrEP, du traitement en prévention et d’un vaccin contre le VIH, individuellement ou en association, au scénario de l’ONUSIDA d’une expansion totale réduirait le nombre annuel d’infections en 2070 de 29%, 34%, 78% et 91% respectivement, avec le vaccin offrant l’effet bénéfique le plus fort malgré son introduction plus tardive.
Commentaire: C’est un truisme de la prévention du VIH ”qu’on a besoin d’un vaccin pour mettre fin à l’épidémie” mais l’accent mis sur le dépistage, le traitement et la PrEP a récemment incorporer des modèles (voir les deux exemples ci-dessous) qui essayaient de montrer que la fin de l’épidémie pourrait être obtenue avec ces méthodes seules. Ceci pourrait être dû en partie à l’impatience ressentie envers les progrès accomplis dans le domaine des vaccins, et à l’enthousiasme bourgeonnant du traitement en prévention et de la PrEP. Ce modèle montre que même si nous sommes encore à 10 ans d’un vaccin modérément efficace, il deviendra rapidement la pierre de fondation d’une initiative véritablement efficace pour mettre fin à l’épidémie.
Des études britanniques et néerlandaises montrent que la PrEP est la méthode unique de prévention la plus puissante actuellement à notre disposition
Une nouvelle étude britannique a observé que l’addition de la PrEP, pour les hommes gays exposés à de gros risques de VIH, associé à une augmentation modeste du taux de dépistage du VIH et le traitement immédiat après le diagnostic, pourrait substantiellement réduire le nombre d’hommes gays qui contractent le VIH d’ici à 2020. Les chercheurs ont conclu que, sans ces interventions, le nombre d’hommes gays devenant séropositifs ne descendra probablement pas d’ici à 2020, même si le Royaume-Uni atteint l’objectif 90-90-90 pour 73% des personnes séropositives ayant une charge virale refoulée d’ici là.
Une étude néerlandaise a atteint des conclusions similaires; les deux ont trouvé que la PrEP, à elle seule, est la méthode unique de prévention la plus puissante actuellement à notre disposition, mais que dans les scénarios les plus réalistes, il faudra l’associer à une amélioration du taux de dépistage et au traitement immédiat pour les personnes qui viennent de recevoir un diagnostic de VIH.
L’étude britannique a observé que si tous les hommes gays séronégatifs prenaient la PrEP, la proportion d’hommes contractant le VIH entre 2014 et 2020 réduirait de 59%, et que si seuls les hommes exposés à de gros risques prenaient la PrEP, un nombre estimé à 294 100 hommes, la réduction serait de 51%. La seule intervention avec laquelle le nombre d’infections au VIH diminuerait d’un tiers serait si tous les hommes gays se faisaient dépister deux fois par an (réduction de 42%) ou si tous les hommes à risque le faisaient (39%). Réduire le nombre de partenaires sexuels de 50% chez les hommes exposés à des risques élevés entrainerait une réduction de 32,5%; le dépistage une fois par an réduirait les infections chez tous les hommes exposés à des risques élevés de 30%; et une diminution de 50% du nombre d’actes sexuels sans préservatifs parmi les hommes gays exposés à des risques élevés réduirait les infections par presque 25%.
Evidemment, aucune intervention ne sera adoptée par 100% des hommes éligibles. Dans un scénario probablement réalisable, une combinaison de PrEP chez 25% des hommes exposés à des risques élevés, 25% de dépistages annuels chez les 75% qui ne l’utilisent pas et 25% plus d’hommes commençant le traitement dès leur diagnostic réduirait le nombre d’infections acquises de 44% d’ici à 2020.
Dans l’étude néerlandaise, les chercheurs ont trouvé que, dans la population néerlandaise des hommes qui ont des rapports avec des hommes (HSH), même si seuls les hommes âgés de moins de 30 ans étaient considérés, le traitement immédiat de toutes les personnes séropositives dès le diagnostic aurait évité 19% des infections. Combiner le traitement immédiat et la PrEP aurait évité 30% des infections. Les meilleurs résultats seraient observés en combinant ceux-ci avec le dépistage annuel, ce qui éviterait 45% des infections. Etendre l’accès à la PrEP à la moitié des hommes gays (plutôt qu’aux hommes de moins de 30ans) éviterait 66% des infections.
Dans un éditorial accompagnant l’étude britannique, les observateurs se sont posés des questions sur les défis posés par la mise en œuvre de la PrEP et ont prévenu que le système de santé publique devra renforcer les liens entre les associations basées dans la communauté, les cliniques et les services de santé sexuelle, en vue d’adopter les idées telles que le personnel médical offrant la PrEP dans les établissements communautaires, ce qui se fait déjà d’une certaine manière avec le dépistage.
Commentaire: Les deux rapports complets, publiés sur aidsmap.com recouvrent tout un ensemble de scénarios explorés dans ces études. Dans le modèle britannique, la contribution de la PrEP à la prévention est probablement sous-estimée car les modeleurs ont choisi une efficacité à 44% pour la PrEP, comme dans l’étude iPrEx. En réalité, celle-ci est susceptible d’être beaucoup plus grande, si les résultats de l’étude PROUD se vérifient.
Les cliniques de sante sexuelles anglaises soutiennent les personnes qui achètent la PrEP sur l’Internet
Ceci s’inscrit dans un contexte de frustration face à la lenteur du processus officiel du NHS pour approuver la PrEP – aucune décision ne sera prise avant Juin.
En août, la clinique de 56 Dean St au cœur de Soho, au centre de Londres, a annoncé qu’elle prescrirait la PrEP hors NHS et offrirait le soutien clinique et la surveillance nécessaire qui doit l’accompagner. Cependant, un mois de traitement au Truvada coûte £400.
Les individus intéressés ont découvert une alternative plus abordable, l’importation pour usage personnel des médicaments génériques de PrEP. Tenvir EM, produit par le laboratoire pharmaceutique indien Cipla, est disponible dans plusieurs pharmacies sur Internet pour environ £45 par an. Les ingrédients actifs, le ténofovir et l’emtricitabine, sont identiques à ceux du Truvada. Trois mois de traitement maximum peuvent être importés légalement au Royaume-Uni pour son usage personnel.
Les personnes achetant les comprimés génériques en ligne se sont tournés vers les cliniques de santé sexuelle du NHS pour obtenir leur soutien sur la PREP. 56 Dean St offre un dépistage régulier du VIH et des infections sexuellement transmissibles et des tests de la fonction rénale. Ils recommandent de faire un test urinaire tous les trois à quatre mois pour vérifier le taux de protéines dans les urines, celui-ci peut être suivi par un test sanguin ou urinaire de la fonction rénale. Une fois par an, une analyse sanguine examinant la fonction rénale sera faite.
Les mêmes services sont également disponibles dans plusieurs autres centres à Londres et à Brighton et en janvier, la clinique 56 Dean Street a annoncé qu’elle pourra également offrir aux personnes utilisant la PrEP un contrôle gratuit du médicament thérapeutique pour vérifier que les médicaments qu’ils ont achetés sont authentiques.
Commentaire: Ceci constitue une réponse pragmatique au phénomène croissant d’achat de sur Internet. Les cliniciens de la santé sexuelle, qui sont pour la plupart déjà convaincus de l’efficacité de la PrEP, ont trouvé qu’ils n’avaient guère d’autre choix que d’offrir des services de dépistage et de contrôle pour s’assurer que les personnes ne prenaient pas la PrEP alors qu’elles étaient séropositives sans le savoir, mais aussi pour contrôler les effets secondaires. Il faut noter que l’importation de PrEP (ou d’autres médicaments) pour usage personnel n’est pas légal dans le plupart des autres pays d’Europe, bien que les usagers allemands aient réussi à trouver un échappatoire légal qui leur permet d’acheter un mois de Truvada pour des fins de voyage. Il existe aussi des rapports selon lesquels les usagers au Royaume-Uni sont de plus en plus soumis à la TVA par les douanes. Pour obtenir des renseignements complémentaires, voir www.iwantprepnow.co.uk ou www.prepster.info.
Deux infections au VIH sous un traitement au ténofovir seul posent des questions importantes pour la recherche
Un rapport présenté à l’origine pendant la conférence de 2015 de l’association britannique sur le VIH (BHIVA), fait part de deux cas où le taux thérapeutique de ténofovir pris seul a échoué sans équivoque en prévention du VIH chez des hommes gays. Dans un des cas, malgré la présence de ténofovir qui refoulait apparemment la charge virale de l’homme dans son plasma sanguin, il n’a pas réussi à empêcher les cellules de VIH d’infecter les cellules de son système immunitaire. Le ténofovir pris seul a été testé en PrEP dans deux études importantes, Partners PrEP et l’étude de Bangkok sur le ténofovir, avec des résultats modérés, et on a assumé que le ténofovir avait peut-être l’effet préventif prédominant.
Les hommes ne prenaient pas le ténofovir spécifiquement pour la PrEP, mais pour le traitement contre l’hépatite B. Un des hommes avait eu une hépatite B persistante pendant 6 ans et prenait du ténofovir depuis quatre ans; l’autre avait une hépatite B depuis sept ans et prenait du ténofovir depuis trois ans. Dans les deux cas, la date de l’infection au VIH pouvait être identifiée d’assez près, une à 12 jours près. Les deux hommes paraissaient avoir une adhérence excellente au ténofovir, selon le nombre de pilules comptés, et le taux de ténofovir sanguin le jour du résultat positif du dépistage de VIH, était très supérieur au niveau nécessaire pour refouler la réplication du VIH.
La plus grosse différence entre le deux cas était que chez le patient A, le ténofovir malgré qu’il n’ait pas empêché le VIH, semblait refouler sa charge virale sanguine. Malgré son résultat positif et le fait que le VIH se soit intégré à ses cellules, il n’a jamais eu une charge virale supérieure à 50copies/ml. Cette atténuation de la charge virale a été vue auparavant dans des cas d’échec de la PrEP, particulièrement dans les études animalières qui ont établi son efficacité. Ceci signifie que son VIH ne pouvait pas être testé pour voir s’il avait acquis la résistance au ténofovir ou s’il l’avait déjà.
Commentaire: Ce sont les deux premiers cas enregistrés sur le ténofovir et aucun cas sans équivoque n’a encore été rapporté sur le Truvada (tenofovir + emtricitabine). Cependant, ce cas soulève un certain nombre de questions intéressantes: Est-ce que le taux de ténofovir nécessaire pour la prévention de l’infection doit être plus élevé que lorsqu’il est utilisé en traitement; Est-ce que la co-infection à l’hépatite B a rendu l’infection au VIH plus probable; Est-ce que les hommes auraient contracté le VIH s’ils avaient pris du Truvada; Et si non, quelle est la contribution exacte à la prévention de ces deux médicaments.
Les leçons tirées de l’histoire de la contraception sont pertinentes pour la mise en œuvre de la PrEP
Parvenir à une utilisation générale et appropriée de la PrEP prendra plusieurs années et nécessitera une attention considérable à la forme et la qualité des services, selon les chercheurs qui ont examiné la façon dont les méthodes de contraception ont été introduites.
Avant son introduction en 1960 aux Etats-Unis, de nombreuses personnes doutaient qu’un grand nombre de femmes accepteraient de prendre un médicament afin d’éviter les grossesses et les laboratoires pharmaceutiques ne pensaient pas que c’était un marché avec beaucoup de potentiel. L’accès a été lent en raison du coût initial, équivalent à environ $80 par mois au prix d’aujourd’hui. Celui-ci, associé aux visites régulières à la clinique, créait une barrière économique et logistique que seules les femmes socialement privilégiées pouvaient surmonter, ont dit les auteurs.
Après plusieurs années, les programmes de subvention et le financement du gouvernement ont aidé à réduire les inégalités d’accès. De plus, la couverture médiatique, les recommandations de bouche à oreille et la promotion faite par les laboratoires pharmaceutiques ont conduit à une grosse vague d’intérêt et d’acceptation. Les femmes ont activement demandé la pilule à leur médecin.
Comme avec la PrEP, on s’inquiétait des effets secondaires de la pilule contraceptive, parce que les médicaments pris par des personnes en bonne santé sont sensés être moins nocifs que ceux utilisés pour soigner une maladie. Si les effets secondaires à court terme de la pilule contraceptive étaient connus, son profile au long terme était très flou. Les indications d’une augmentation du nombre de thromboses veineuses profondes émergèrent quelques années plus tard et ont conduit à des changements dans la façon dont la pilule était prescrite.
Les auteurs notent que, comme avec la recherche initiale sur les contraceptifs, la plupart des participants aux études de PrEP se trouvaient à l’extérieur des Etats-Unis. “Si l’innocuité de l’emtricitabine-ténofovir semble prometteuse, nous nous attendons à plusieurs surprises lorsque son utilisation s’étendra aux populations qui n’étaient pas inclus dans les essais cliniques,” ils déclarent.
Certaines personnes pensaient que la pilule contraceptive encouragerait la promiscuité et a provoqué la révolution sexuelle des années 60 et 70. De même, certaines personnes prédisent que la PrEP entrainera une réduction de l’utilisation des préservatifs et une augmentation des infections sexuellement transmissibles.
Cependant, les auteurs suggèrent que les deux affirmations ignorent les changements graduels et continus des normes sexuels qui avaient commencé avant l’introduction des nouvelles technologies médicales. “Les changements de comportement ne devraient pas automatiquement être imputés à la nouvelle pilule de prévention du VIH” ont-ils dit.
Commentaire: Il vaut probablement mieux laisser le dernier mot aux auteurs qui disent que leschampions de la PrEP peuvent tirer de nombreuses leçons de la contraception: “ Peut-être la plus importante est qu’une approche focalisée sur une technologie unique ne pourra probablement pas résoudre les défis sociaux et les difficulté de santé liés au VIH. Ceci, cependant, n’est pas une raison pour ne rien faire mais au contraire un appel à l’innovation pour élargir le choix des méthodes de prévention, pour faire attention aux questions relatives à l’accès et aux services et aux contraintes, et pour prendre en compte les points de vues et les perspectives variées de tous les personnes concernées.
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Le traitement au ténofovir à long terme pose un risque accru de maladie grave du foie
Le traitement à long terme au ténofovir augmente les risques de maladies du foie au dernier degré et de cancers du foie, selon les données de l’étude D:A:D. Cinq ans de prise cumulée du médicament dans le cadre d’un traitement anti-VIH, augmentait de 46% les risques relatifs de maladies du foie graves.
Les patients séropositifs perdus de vue au suivi reviennent grâce à un programme à Los Angeles
Un programme dans le comté de Los Angeles a réengagé avec succès et retenu les patients qui avaient disparu des soins. Plus de 1000 patients perdus de vue au suivi ont été identifiés, dont 36% recevaient des soins ailleurs et 29% n’ont pas pu être trouvés. Sur le reste, 78 personnes (8%) ont été inscrites dans le programme avec succès et 8% sont revenus à la clinique indépendamment.
Les infections anales avec le HPV sont fréquentes chez les femmes séropositives en France
Une grande proportion des femmes séropositives dans une étude nationale ont une infection anale avec un type de papillomavirus humain associé à des risques élevés de cancer, ont rapporté des chercheurs français. Une infection avec un type de HPV posant des risques élevés a été détectée chez 48% des femmes, alors que 26% seulement avaient une infection du col de l’utérus.
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Une nouvelle étude parmi les hommes gays séropositifs a révélé que les participants qui avaient une charge virale détectable étaient plus susceptibles d’avoir des relations sexuelles anales sans préservatif que les hommes qui avaient une charge virale indétectable, et que l’utilisation, ou non utilisation, des préservatifs était étroitement associée aux toxicomanies. L’étude a examiné les participants âgés de 15 à 26ans sur l’ensemble des Etats-Unis entre 2009 et 2012. Parmi les personnes ayant une charge virale détectable, 44% ont rapporté des relations sexuelles sans préservatif, un chiffre nettement supérieur à celui de 25% parmi les personnes ayant une charge virale indétectable qui avaient rapporté avoir eu des rapports sexuels sans préservatif.
Le Kremlin montre au monde entier comment empirer la crise du SIDA
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Ces dernières années, les nouvelles infections au VIH ont considérablement ralenti dans le monde entier, y compris dans de nombreux pays d’Afrique sub-saharienne, la région la plus touchée par le VIH, mais la Russie est l’exception meurtrière. Même les chiffres officiels qui sont, estiment la plupart des experts, très sous-estimés, sont terrifiants. Près d’un million de Russes sont enregistrés comme étant séropositifs, sur une population de 143 millions, un chiffre qui a presque doublé depuis 2010.
Comment la guerre en Ukraine entraine-t-elle une augmentation des infections au VIH
De VICE
Entre janvier et novembre 2015, plus de 13 000 infections ont été enregistrées en Ukraine. Cette augmentation est liée à l’échec du système de la santé, à la destruction des établissements médicaux et à la fermeture des programmes de soutien aux séropositifs. En plus de ces facteurs et de la détérioration de la situation économique dans le pays et de la dévaluation de la monnaie ukrainienne de 300%, une chute de 25% a été enregistrée dans l’achat et la distribution des préservatifs en 2014.
Le bricolage santé: importer la PrEP au Royaume-Uni
De Prepster
Il a fallu faire beaucoup d’efforts pour quelque chose qui devrait être simple” a dit John de Stockport. Il s’est informé lui-même sur la PrEP, a choisi d’importer la PrEP et de payer les médicaments lui-même, a calculé quels étaient les tests dont il avait besoin en terme d’effets secondaires et s’est battu avec le NHS pour obtenir de l’aide. “Rien de cela n’est simple” dit-il.
La PrEP est moins nocive que l’aspirine, à court ou à moyen terme.
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Le Truvada (tenofovir/emtricitabine) en PrEP contre le VIH est comparable à l’aspirine en terme d’innocuité, au moins à court ou à moyen terme. Les résultats publiés dans Open Forum Infectious Diseases comparent les données de cinq études importantes sur la PrEP avec les données de deux grandes études d’innocuité de l’aspirine, examinant les chiffres relatifs nécessaires pour la nocivité.
Je suis un militant du VIH, et je soutiens l’interdiction de la FDA sur les donations de sang des hommes gays
Du Body
Il y a eu de nombreux débats sur l’interdiction de la FDA (Bureau américain de contrôle des médicaments et des produits alimentaires) et il est temps de faire la mise au point. L’interdiction des dons de sang pour les hommes gays et autres HSH sexuellement actifs est nécessaire. Ce n’est pas une question de discrimination; c’est une question de santé publique.