Estudo demonstra a importância do teste de resistência antes do início da terapêutica anti-retroviral

Uma investigação europeia publicada em Fevereiro, na 28ª edição do The Lancet, demonstra a importância de considerar os resultados do teste de resistência transmitida quando se selecciona a primeira combinação terapêutica anti-retroviral do doente.

As pessoas tratadas com um regime não completamente activo, tinham uma probabilidade três vezes maior de falência virológica durante o primeiro ano de tratamento, em comparação com as pessoas que não tinham resistência, ou das que tinham mas que foram medicadas com terapêuticas completamente eficazes para tratar a estirpe do VIH.

Houve, também, alguma evidência de que a resistência inicial prejudicou a recuperação imunitária.

“A resistência a fármacos foi associada à falência virológica em doentes que receberam, pelo menos, um medicamento ao qual o vírus tinha perdido susceptibilidade”, escrevem os investigadores, afirmando que as suas conclusões sublinham “a necessidade de, pelo menos, três medicamentos anti-retrovirais activos para optimizar a resposta virológica na terapêutica de primeira linha”.

Na Europa, o uso da terapêutica anti-retroviral melhorou drasticamente o prognóstico de muitos doentes com VIH. Contudo, o alargamento do uso da TARc tem sido acompanhado pelo aumento de transmissões de estirpes resistentes. Aproximadamente 10% de todas as novas infecções na Europa envolvem uma estirpe do vírus que é resistente a, pelo menos, um medicamento anti-retroviral.

A resistência é a principal causa da ausência de controlo da carga viral. As orientações Inglesas e Europeias recomendam que todos os doentes façam o teste de resistência logo após o diagnóstico do VIH e, que o repitam, antes de iniciar a TARc. O tratamento de primeira linha deve ter em conta os resultados destes dados.

Contudo, há incertezas sobre o impacto das resistências transmitidas na resposta ao tratamento de primeira linha para o VIH. Isto especialmente no caso de o doente com resistência tomar uma combinação completamente activa de medicamentos.

De forma a ter uma melhor compreensão sobre este assunto, os investigadores europeus examinaram os resultados de 10 000 doentes que iniciaram a TARc depois de 1998. Os doentes foram inseridos em 25 coortes diferentes de adultos e crianças.

Todos os doentes fizeram o teste de resistência antes de iniciar a TARc. Foram analisadas mudanças na carga viral e na contagem de células CD4, no primeiro ano de tratamento.

O risco de falência virológica (duas contagens consecutivas de carga viral acima das 500 cópias/ml, após seis meses de tratamento) foi comparado entre os doentes que não tinham nenhuma resistência transmitida; com resistência, mas que tivessem sido tratados com uma combinação terapêutica que era completamente activa; ou com resistência transmitida e tratados com uma combinação sub-óptima.

Aproximadamente 10% dos doentes tinham resistência transmitida. Metade foi tratada com anti-retrovirais para os quais o VIH era totalmente susceptível. Os outros doentes receberam tratamento para o qual o VIH era, pelo menos, parcialmente resistente.

Após um ano de tratamento, 4,2% dos doentes sem resistência transmitida apresentava falência virológica. A taxa foi marginalmente superior (4,7%) nas pessoas com resistência transmitida que receberam a terapêutica com três fármacos completamente activos. Contudo, uma proporção bem maior de doentes (15%) com resistência e susceptibilidade reduzida a um medicamento teve falência virológica.

Os investigadores calcularam que estes doentes tinham um aumento três vezes maior no risco de falência virológica (p < 0,001).

Acrescentam que, os doentes com elevada resistência ao(s) medicamento(s) que estavam a tomar tinham um aumento de risco seis vezes superior da carga viral permanecer detectável ou de tornar a subir após seis meses sob tratamento (p < 0,001).

Houve alguma evidência de que a terapêutica que incluiu um inibidor da protease potenciado pelo ritonavir foi uma boa opção para as pessoas com resistência que receberam tratamento completamente activo. Não tinham maior probabilidade de falência virológica do que as pessoas que não tinham resistência e que receberam esta classe de medicamento.

Contudo, houve fraca evidência de maior risco de falência no tratamento em doentes com resistência transmitida que receberam tratamento completamente activo baseado em ITRNN, comparado com as pessoas sem nenhuma resistência mas que também foram tratadas com esta classe do medicamento (hazard ratio = 2,0; 95% CI; 0,9-4,7, p = 0,093).

Após um ano de tratamento, a média de aumento na contagem de células CD4 foi de 183/mm³. Houve modestas evidências de que os doentes com resistência sob terapêutica não completamente activa tiveram aumentos menores na contagem de células CD4 durante o primeiro mês de tratamento. Tal foi mais visível entre os doentes que receberam um ITRNNs (p = 0,0514).

“Estas conclusões são importantes porque sugerem uma fraca resposta imunitária em doentes com resistência transmitida que iniciaram um regime sub-óptimo que resultará em resultados mais pobres na resposta das células CD4 e, por último, no risco de progressão da doença”, escrevem os investigadores.

Concluem que “este estudo Europeu observacional multi-coorte confirma as actuais orientações sobre o tratamento, que declaram que a opção do tratamento inicial em doentes naïve deve ser baseada no teste de resistência”. Em locais onde o teste não está disponível, sugerem que o tratamento baseado num inibidor da protease potenciado pelo ritonavir “deve ser uma opção a considerar”.

Wittkop L et al. Effect of transmitted drug resistance on virological and immunological response to initial combination antiretroviral therapy for HIV (EuroCoord-CHAIN joint project): a European multicohort study. The Lancet Infectious Diseases, early online publication, 28 February 2011.

GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA