El uso de cotrimoxazol es superior al tratamiento profiláctico estándar de la malaria en mujeres embarazadas con VIH

El tratamiento diario con cotrimoxazol redujo de forma significativa la parasitemia por malaria y la anemia asociada a esta en mujeres infectadas por VIH, en comparación con la terapia preventiva intermitente con sulfadoxina-pirimetamina (S-P), según se desprende de los resultados de un estudio llevado a cabo en Malaui. Los hallazgos han sido publicados de forma avanzada en la edición digital de Journal of Infetious Diseases.

El ensayo fue realizado por investigadores asociados al Programa de Investigación Clínica Malaui-Liverpool-Wellcome y Médicos sin Fronteras, con el apoyo de la Universidad de Carolina del Norte-Chapel Hill.

Se recomienda el empleo de cotrimoxazol (un antibiótico barato, con amplia disponibilidad como medicamento esencial en regiones afectadas por malaria) como profilaxis contra las infecciones bacterianas y la neumonía por Pneumocystis carinii en personas con VIH.

Cotrimoxazol también ha mostrado un efecto protector contra la malaria, que constituye una de las principales causas de morbimortalidad en mujeres embarazadas (y en sus hijos, que pueden adquirir malaria placentaria si su madre sufre un episodio agudo de esta enfermedad durante el embarazo).

Las mujeres con VIH presentan una vulnerabilidad frente al desarrollo de malaria clínica durante el embarazo superior a la de otras mujeres, además de correr un mayor riesgo de padecer anemia, particularmente en sus variantes más graves. Los hijos de mujeres seropositivas que han desarrollado malaria, asimismo, tienen una probabilidad más alta de tener un bajo peso al nacer (Ter Kuile). Existen evidencias clínicas contradictorias acerca de hasta qué punto padecer malaria durante la gestación incrementa el riesgo de transmisión vertical del VIH.

En el caso de las mujeres sin VIH, el método estándar para prevenir la malaria durante el embarazo consiste en la toma de un tratamiento intermitente con sulfadoxina-pirimetamina.

Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda esta terapia con S-P en mujeres embarazadas con VIH que ya toman cotrimoxazol, debido a un mayor riesgo de experimentar reacciones adversas asociadas a las sulfamidas (ambos medicamentos son antibióticos de la familia de las sulfonamidas).

Aunque ya se sabe cuál es la actividad protectora de cotrimoxazol frente a la malaria en adultos y niños con VIH, se desconocen su eficacia y seguridad en la prevención de esta enfermedad en mujeres gestantes seropositivas.

El estudio realizado en Malaui consistió en un análisis transversal de las respuestas frente al uso de cotrimoxazol o de S-P en mujeres embarazadas con VIH. Las mujeres no fueron distribuidas de forma aleatoria; el análisis transversal se decidió por las dudas que generó en el equipo médico de un hospital la implantación de las nuevas directrices del gobierno del país, que recomendaban la profilaxis con cotrimoxazol en mujeres embarazadas con VIH en 2007. Hasta ese momento, la población femenina en estado de gestación había recibido S-P de forma intermitente.

Así, el equipo de investigadores pudo comparar dos grupos de mujeres que recibieron distintos tratamientos y que participaban de forma simultánea en otro estudio transversal que evaluaba el efecto de la toma de suplementos de hierro en mujeres embarazadas con VIH sobre las enfermedades maternas. El ensayo incluyó a mujeres que acudieron al servicio de atención prenatal del hospital como mínimo a las 34 semanas de embarazo.

Debido a la naturaleza transversal del estudio, los resultados evaluados fueron marcadores de laboratorio en lugar de la morbilidad asociada a malaria. El estudio evaluó la parasitemia y anemia relacionadas con esta enfermedad.

El ensayo contó con 1.142 mujeres embarazadas con una mediana de edad de 27 años y una mediana del recuento de CD4 de 427 células/mm³. El 60% usaba telas mosquiteras en la cama para reducir el riesgo de las picaduras de  mosquito (en Malaui se aconseja que todas las mujeres embarazadas utilicen mosquiteras tratadas con insecticida).

El 48,5% de las participantes ya tomaba una terapia antirretroviral acorde con las directrices nacionales terapéuticas del país, que recomiendan el tratamiento de todas las mujeres embarazadas con estadios 3 o 4 de la infección por VIH (según los criterios de la OMS) o con recuentos de CD4 inferiores a 250 células/mm³.

Se dispuso de datos relativos al uso de cotrimoxazol y S-P en el 98,2% de las mujeres, de las cuales el 49,7% recibieron S-P intermitente (solo tres dosis), el 29,8%, solo cotrimoxazol y el 15,4%, cotrimoxazol y S-P intermitente. Un 5% de las mujeres no recibió profilaxis.

Los investigadores hallaron que, tras ajustar los resultados en función de la edad, los recuentos de CD4, la utilización de mosquiteras en la cama, el número de visitas prenatales y el número de embarazos, en comparación con las mujeres que recibieron solo S-P intermitente, las que tomaron cotrimoxazol presentaron una probabilidad significativamente inferior de presentar parasitemia por malaria (cociente de probabilidades [CP]: 0,43; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,19 - 0,97), al igual que aquellas que recibieron cotrimoxazol y S-P intermitente (CP: 0,09; IC95%: 0,01 - 0,66) respecto a las que tomaron solo S-P de forma intermitente.

La prevalencia de parasitemia también fue menor en mujeres que recibieron cotrimoxazol durante más de 30 días (p= 0,002).

Del mismo modo, las mujeres que tomaron cotrimoxazol mostraron una menor probabilidad de padecer anemia (niveles de hemoglobina <11 g/dL) (solo cotrimoxazol, CP: 0,67; cotrimoxazol y S-P, CP: 0,72). La prevalencia de la anemia no se vio afectada por la duración de la profilaxis basada en cotrimoxazol, aunque las concentraciones de hemoglobina fueron significativamente inferiores en mujeres que tomaron este antibiótico durante menos de 30 días en comparación con aquellas que lo hicieron más de 60. Este hecho tuvo lugar a pesar de que tanto cotrimoxazol como S-P pueden incrementar el riesgo de sufrir anemia.

El equipo de investigadores sugiere que cotrimoxazol podría haber demostrado una eficacia preventiva superior frente a la malaria debido a la mayor frecuencia de toma de dosis.

También señalaron que una limitación del estudio es que solo se incluyeron mujeres en el tercer trimestre de embarazo y confiaron en los datos aportados por las participantes en relación con la exposición a fármacos para evaluar la eficacia del tratamiento.

“Nuestro estudio ha evidenciado los retos que países con recursos limitados tales como Malaui deben afrontar a la hora de cambiar sus políticas sobre fármacos. La planificación adecuada y la formación oportuna del personal sanitario debería preceder siempre a la implementación de los cambios, sobre todo en entornos donde se dan cambios frecuentes en las políticas”, afirmaron autores.

Estos manifestaron que, para evaluar si el uso conjunto de cotrimoxazol y S-P resulta más eficaz que emplear cotrimoxazol solo para prevenir la malaria en mujeres con VIH, tendría que realizarse un ensayo de distribución aleatoria.

Kapito-Tembo A, et al.Marked reduction in prevalence of malaria parasitemia and anemia in HIV-infected pregnant women taking cotrimoxazole3 with or without sulfadoxine-pyrimethamine intermittent preventive therapy during pregnancy in Malawi.J Infect Dis advance online publication, January 7, 2011. (En esta dirección podrás encontrar el texto completo del artículo de forma gratuita).

Ter Kuile FO, et al. The burden of co-infection with human immunodeficiency virus type 1 and malaria in pregnant women in sub-Saharan Africa. Am J Trop Med Hyg. 2004; 71 supl 2: 41-54.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).