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Como se trata a TB

Os antibióticos para tratar a TB foram disponibilizados desde os anos 50, e, quando usados correctamente, podem curar a TB em pessoas com VIH.

Como para o VIH, o tratamento para a TB é bem sucedido quando se tomam os medicamentos à hora certa e como prescrito pelo médico. O tratamento geralmente dura seis meses. Em alguns casos, no entanto, pode ser necessário manter o tratamento durante nove meses ou um ano.

Se um doente não toma os comprimidos de modo apropriado ou deixa de os tomar quando começa a sentir-se melhor, isto pode desenvolver resistências à tuberculose a alguns ou a todos os medicamentos usados para tratar. Isto significa que os medicamentos param de actuar. A TB resistente aos medicamentos está a tornar-se mais comum em muitos países do mundo e o seu tratamento demora mais tempo, frequentemente dois anos.

Também, os medicamentos contra a TB podem interagir com outros medicamentos, incluindo os usados para tratar a infecção pelo VIH e pode haver efeitos secundários. É importante referir ao médico todos os medicamentos que se está a tomar para evitar possíveis interacções. Se há qualquer probabilidade de os medicamentos administrados puderem interagir, o médico irá monitorizar cuidadosamente tal situação. Além disso, o médico ou o farmacêutico deve explicar os possíveis efeitos secundários do tratamento para a TB e o doente irá ser avaliado para ver se desenvolve algum. Recomenda-se comunicar ao médico quaisquer sintomas de efeitos secundários, porque muitas vezes é possível diminuir o mal-estar ou eliminar o sintoma.

Medicamentos anti-TB

  • Rifampicina. Medicamento antimicobacteriano que está incluído na combinação padrão contra a TB.
  • Isoniazida. Um medicamento antibiótico que, em combinação com outros medicamentos, é um tratamento padrão para a TB. Por vezes, é usado sozinho na profilaxia da TB.
  • Pirazinamida. Medicamento de primeira linha para o tratamento da TB em combinação com outros medicamentos.
  • Etambutol. Um antibiótico antimicobacteriano que, em combinações com outros medicamentos, é usado no tratamento padrão da TB.
  • Claritromicina. Este medicamento é um antibiótico usado para o tratamento da doença definidora de SIDA Mycobacterium Avium Intracellular, mas, por vezes, é também usada no tratamento da TB.
  • Dapsona. Um antibiótico usado nas doenças definidoras de SIDA, PPC e MAI, que também é usado, ocasionalmente, no tratamento da TB, principalmente da TB resistente.
  • Ofloxacina. Usada para tratar a TB.
  • Rifabutina. Este medicamento é usado no tratamento da doença definidora de SIDA Mycobacterium Avium Intracellular e por vezes é usado como alternativa à rifampicina nas combinações anti-TB.
  • Estreptomicina. É o primeiro medicamento eficaz anti-TB. Hoje em dia, é usado raramente excepto em casos de multirresistência. É administrado por via parentérica.
  • Combinações de comprimidos. Para reduzir o número de comprimidos a tomar, alguns medicamentos estão disponíveis combinados num único comprimido. Os seguintes são frequentemente prescritos: Rifater® (contém rifampicina, pirazinamida e isoniazida), Rifinah® (contém rifampicina e isoniazida) e Rimactan® (contém rifampicina e isoniazida) – este último não está disponível em Portugal.

Toma dos medicamentos anti-TB

Nome do medicamento

Efeitos secundários

Dicas

Interacções entre medicamentos

rifampicina

Rash, febre, problemas gastrointestinais e cor alaranjada da pele, urina, fezes e lágrimas (não usar lentes de contacto enquanto se toma rifampicina)

Tomar com estômago vazio, 30 minutos a uma hora antes da comida.

Reduz os níveis no sangue dos inibidores da protease e dos ITRNNs. Reduz os níveis no sangue da atovaquona (usada para tratar a PPC). Pode reduzir até 50% os níveis da metadona. É também possível que reduza o nível do medicamento antifúngico ketaconazole.

isoniazida

Febre, rash, neuropatia periférica e problemas hepáticos. A toma da vitamina B-6 reduz o risco de neuropatia periférica. Evitar o álcool pode ajudar a reduzir os problemas hepáticos.

Tomar com o estômago vazio, mínimo 30 minutos a uma hora antes de comer.

É necessário um seguimento cuidadoso quando se toma com medicamentos anti-VIH que podem provocar neuropatia periférica, em particular com o d4T e o ddI.

pirazinamida

Inflamação do fígado (hepatite) e deve ser usada com precaução pelas pessoas com uma historia prévia de problemas hepáticos. Também pode provocar problemas gastrointestinais, rash e gota.

Beber muita água ajuda a reduzir os problemas gastrointestinais.

Deve ser tomada duas horas antes do ddI.

etambutol

Inflamação do nervo óptico, visão distorcida, febre e rash. Quando se desenvolve problemas de visão enquanto se está a tomar etambutol, deve-se contactar imediatamente o médico. Risco de reacções alérgicas. Pode provocar problemas de audição e danos renais.

Tomar com comida para reduzir o risco de náuseas.

 

claritromicina

Distúrbios gastrointestinais, náuseas e alteração no paladar. Deve ser tomado com precaução pelas pessoas com problemas hepáticos e renais.

 

A rifabutina reduz os níveis no sangue da claritromicina e a claritromicina aumenta os níveis da rifabutina.

dapsona

Náusea e rash.

Tomar com comida para reduzir o risco de náuseas.

Deve ser tomada duas horas antes do ddI.

ofloxacina

Dores de cabeça, tonturas, ansiedade, tremores, distúrbios gastrointestinais e candidose.

   

rifabutina

Rash, febre, náusea, inflamação hepática, leucopenia (diminuição de glóbulos brancos no sangue), trombocitopénia (diminuição de plaquetas no sangue) e inflamação do contorno dos olhos, quando usada com claritromicina e etambutol.

Pode ser tomada com ou sem comida.

Pode haver interacções complexas com os inibidores

da protease e os ITRNNs.

O médico irá ajustar as doses se for necessário e irá monitorizar de perto o doente.

estreptomicina

Risco de reacções alérgicas.

Pode provocar problemas de audição e danos renais.

Injectada.

 

Tratar a TB activa

O tratamento de primeira linha é uma combinação de quatro antibióticos que actuam contra a TB. O tratamento dura pelo menos seis meses. Nos primeiros quatro meses, são utilizados quatro medicamentos anti-TB: a isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.

Durante os quatro meses seguintes, o tratamento contínua com dois medicamentos, geralmente isoniazida e rifampicina. Todos os que tomam isoniazida devem também tomar um suplemento vitamínico, a piridoxina, para evitar o desenvolvimento de um doloroso efeito secundário designado por neuropatia periférica, que atinge os nervos da parte inferior da perna e dos pés (por vezes, nas mãos).

Se existe tuberculose extra-pulmonar, é necessário um tratamento mais prolongado, especialmente se a TB afectou o cérebro ou quando se desenvolveu meningite tuberculosa.

Regra geral, os medicamentos são todos em comprimidos, com toma única diária. Alguns medicamentos estão combinados num único comprimido para facilitar a toma.

Quando se consegue controlar a TB, geralmente após uma ou duas semanas de tratamento, o doente irá sentir-se melhor. Depois deste tempo, já não existe risco de contágio, desde que continue a tomar a medicação anti-TB.

No entanto, é de vital importância continuar e completar o tratamento para a TB. A interrupção prematura do tratamento pode provocar a recidiva da TB ou podem surgir resistências aos medicamentos

Terapêutica directamente observada

Por causa da importância de tomar correctamente o tratamento para a TB, tanto para a saúde do doente como para evitar o aparecimento de estirpes da TB resistentes aos medicamentos, pode ser recomendado que um trabalhador da saúde visite, todos os dias o doente no domicílio para assegurar que toma medicação. Esta intervenção é designada por Terapêutica Observada Directamente (TOD), uma prática estandardizada em alguns países. Noutros países é usada apenas em algumas circunstâncias, como, por exemplo, quando um doente tem TB multirresistente ou problemas de adesão.

Trata-se primeiro a TB ou a TB e o VIH ao mesmo tempo?

Pode ser difícil tratar a TB e o VIH ao mesmo tempo. Pode haver interacções entre alguns medicamentos e o tratamento envolve a administração de muitos fármacos. Isto pode ser um problema tanto para as pessoas que foram diagnosticadas com TB e VIH há pouco tempo, como para as que já tenham sido diagnosticadas com VIH antes do aparecimento de TB e para as pessoas em tratamento para infecção pelo VIH que desenvolveram TB.

Há interacções entre alguns medicamentos anti-VIH e anti-TB. As famílias de medicamentos anti-VIH chamadas inibidores da protease (IPs) e inibidores da transcriptase reversa não nucleósidos (ITRNNs) interagem com a rifampicina, um medicamento chave em muitas combinações anti-TB.

Muitos médicos recomendam ou o adiamento do tratamento para o VIH até que a TB tenha sido controlada ou mesmo a interrupção ou mudança da medicação anti-VIH, quando uma pessoa desenvolve a TB sob tratamento para o VIH. Os regimes terapêuticos para o VIH e a TB podem ser muito complexos e o médico deve discutir com o doente qual o tratamento mais adequado às suas circunstâncias.

Quando se tem uma contagem baixa das células CD4 e se inicia o tratamento anti-retroviral imediatamente após o tratamento para a TB, corre-se o risco de desenvolver a síndrome da reconstituição imunitária (IRIS). Esta surge quando o sistema imunitário se reconstitui e é estimulado para atacar a TB de novo. Isto pode dar muito mal-estar e provocar sintomas desagradáveis, em particular febre e o aumento dos gânglios linfáticos.

Geralmente, recomenda-se que a TB seja tratada primeiro se a contagem das células CD4 for superior a 350.

Se a contagem das células CD4 está entre 100 e 350, o médico pode recomendar o início do tratamento para o VIH dois meses após o início da medicação anti-TB. Quando um doente tem um sistema imunitário muito fraco, com uma contagem dascélulas CD4 abaixo de 100, recomenda-se iniciar o tratamento para o VIH o mais cedo possível após o início da medicação para a TB, porque o risco de efeitos secundários, interacções medicamentosas e síndrome da reconstituição imunitária passam para segundo plano em relação ao risco de o doente contrair mais doenças oportunistas e até de morte se o tratamento for adiado.

O médico deve discutir estas questões com o doente e explicar o porquê das decisões relativas ao tratamento da tuberculose e da infecção pelo VIH.

Tratamento da TB em mulheres seropositivas grávidas

Os médicos têm recomendações especiais para o tratamento da TB em mulheres seropositivas para o VIH que estão grávidas ou amamentam.

É importante que as mulheres com TB activa estejam em tratamento para esta doença. Recomenda-se, também, o tratamento com isoniazida nas mulheres com TB latente, se existe risco de desenvolver TB activa. A probabilidade desta infecção ser passada à criança é muito pequena, mas se uma mulher não se tratar, há um risco acrescido de parto prematuro.

O tratamento nas mulheres grávidas consiste em quatro medicamentos – rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol – durante os primeiros dois meses e, a seguir, dois medicamentos – rifampicina e isoniazida – durante mais sete meses. A piridoxina (vitamina B6) deve ser tomada para prevenir a neuropatia periférica provocada pela isoniazida.

No caso de uma doente estar grávida, recomenda-se que se faça o tratamento para a infecção pelo VIH para proteger o feto da infecção pelo VIH no útero e durante o parto. O tipo exacto de tratamento irá depender da saúde da grávida e de quando foi diagnosticada a infecção pelo VIH. Por causa do risco de uma interacção entre alguns medicamentos anti-TB e alguma medicação anti-VIH, é extremamente importante que o médico que proporciona cuidados pré-natais e tratamento para a TB tenha conhecimentos profundos e experiências relativas à infecção pelo VIH e TB e trabalhe em conjunto com a doente.

Por causa do risco de transmissão do VIH, recomenda-se que as mulheres seropositivas pelo VIH não amamentem.

A mulher grávida não deve ter medo de pedir apoio, porque ter um bebé é uma experiência que por si só transforma a vida e quando acaba de descobrir que se está infectado pelo VIH ou se tem TB, pode-se ter muitas perguntas ou precisar de mais apoio da família, amigos, enfermeiras e parteiras ou de aconselhamento e apoio por parte de profissionais ou de outras pessoas que vivem com o VIH.

Interacções entre medicamentos anti-TB e anti-VIH

Muitos medicamentos anti-VIH e anti-TB podem ser usados em conjunto sem complicações e com segurança. No entanto, como foi acima referido, existem interacções. Não se recomenda o uso de alguns medicamentos anti-TB e anti-VIH em conjunto e, por vezes, é necessário ajustar a dose de um ou do outro.

O medicamento anti-TB rifampicina pode provocar uma redução importante nos níveis no sangue dos inibidores da protease (uma classe de medicamentos anti-VIH), mesmo quando são potenciados pelo ritonavir, tornando-os ineficazes e aumentando o risco de se desenvolver resistências a este grupo de medicamentos. Por esta razão, a rifampicina pode ser usada apenas com alguns inibidores da protease e com o ITRNN efavirenze (Stocrin® ou Sustiva®, ou também no comprimido de combinação Atripla®), frequentemente prescrito.

Um outro medicamento anti-TB, a rifabutina, também pode interagir com os inibidores da protease, provocando uma descida do nível dos medicamentos anti-retrovirais na corrente sanguínea e um aumento do nível do rifabutina. Se tomado em conjunto com o efavirenze, o nível no sangue da rifabutina pode descer.

Por causa destas interacções, é muito importante que o médico tenha conhecimentos e prática no tratamento tanto da infecção por TB como da infecção pelo VIH.

Quando se está preocupado com o tratamento ou se tem dúvidas, é importante pedir ao médico ou a outro profissional de saúde envolvido no tratamento para disponibilizar algum tempo e responder às dúvidas e às perguntas.

Medicamentos anti-TB e anti-VIH – efeitos secundários

Algumas pessoas em tratamento para a infecção pelo VIH e que estão a tomar isoniazida ou rifampicina podem desenvolver uma hepatite (inflamação do fígado). O médico deve fazer, como parte integrante dos cuidados, análises regulares ao sangue para verificar o estado de saúde do fígado.

A isoniazida pode provocar alterações dolorosas nos nervos, o que é designado por neuropatia periférica e recomenda-se que este fármaco seja usado com extrema cautela quando administrado com o d4T ou o ddI, que também provocam este efeito secundário. Tomar uma dose diária de vitamina B6 (piridoxina) pode ajudar a prevenir a neuropatia periférica provocada pela isoniazida, mas não previne a neuropatia causada por alguns medicamentos anti-VIH.

Community Consensus Statement on Access to HIV Treatment and its Use for Prevention

Together, we can make it happen

We can end HIV soon if people have equal access to HIV drugs as treatment and as PrEP, and have free choice over whether to take them.

Launched today, the Community Consensus Statement is a basic set of principles aimed at making sure that happens.

The Community Consensus Statement is a joint initiative of AVAC, EATG, MSMGF, GNP+, HIV i-Base, the International HIV/AIDS Alliance, ITPC and NAM/aidsmap
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