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Como se trata a TB

Os antibióticos para tratar a TB foram disponibilizados desde os anos 50, e, quando usados correctamente, podem curar a TB em pessoas com VIH.

Como para o VIH, o tratamento para a TB é bem sucedido quando se tomam os medicamentos à hora certa e como prescrito pelo médico. O tratamento geralmente dura seis meses. Em alguns casos, no entanto, pode ser necessário manter o tratamento durante nove meses ou um ano.

Se um doente não toma os comprimidos de modo apropriado ou deixa de os tomar quando começa a sentir-se melhor, isto pode desenvolver resistências à tuberculose a alguns ou a todos os medicamentos usados para tratar. Isto significa que os medicamentos param de actuar. A TB resistente aos medicamentos está a tornar-se mais comum em muitos países do mundo e o seu tratamento demora mais tempo, frequentemente dois anos.

Também, os medicamentos contra a TB podem interagir com outros medicamentos, incluindo os usados para tratar a infecção pelo VIH e pode haver efeitos secundários. É importante referir ao médico todos os medicamentos que se está a tomar para evitar possíveis interacções. Se há qualquer probabilidade de os medicamentos administrados puderem interagir, o médico irá monitorizar cuidadosamente tal situação. Além disso, o médico ou o farmacêutico deve explicar os possíveis efeitos secundários do tratamento para a TB e o doente irá ser avaliado para ver se desenvolve algum. Recomenda-se comunicar ao médico quaisquer sintomas de efeitos secundários, porque muitas vezes é possível diminuir o mal-estar ou eliminar o sintoma.

Medicamentos anti-TB

  • Rifampicina. Medicamento antimicobacteriano que está incluído na combinação padrão contra a TB.
  • Isoniazida. Um medicamento antibiótico que, em combinação com outros medicamentos, é um tratamento padrão para a TB. Por vezes, é usado sozinho na profilaxia da TB.
  • Pirazinamida. Medicamento de primeira linha para o tratamento da TB em combinação com outros medicamentos.
  • Etambutol. Um antibiótico antimicobacteriano que, em combinações com outros medicamentos, é usado no tratamento padrão da TB.
  • Claritromicina. Este medicamento é um antibiótico usado para o tratamento da doença definidora de SIDA Mycobacterium Avium Intracellular, mas, por vezes, é também usada no tratamento da TB.
  • Dapsona. Um antibiótico usado nas doenças definidoras de SIDA, PPC e MAI, que também é usado, ocasionalmente, no tratamento da TB, principalmente da TB resistente.
  • Ofloxacina. Usada para tratar a TB.
  • Rifabutina. Este medicamento é usado no tratamento da doença definidora de SIDA Mycobacterium Avium Intracellular e por vezes é usado como alternativa à rifampicina nas combinações anti-TB.
  • Estreptomicina. É o primeiro medicamento eficaz anti-TB. Hoje em dia, é usado raramente excepto em casos de multirresistência. É administrado por via parentérica.
  • Combinações de comprimidos. Para reduzir o número de comprimidos a tomar, alguns medicamentos estão disponíveis combinados num único comprimido. Os seguintes são frequentemente prescritos: Rifater® (contém rifampicina, pirazinamida e isoniazida), Rifinah® (contém rifampicina e isoniazida) e Rimactan® (contém rifampicina e isoniazida) – este último não está disponível em Portugal.

Toma dos medicamentos anti-TB

Nome do medicamento

Efeitos secundários

Dicas

Interacções entre medicamentos

rifampicina

Rash, febre, problemas gastrointestinais e cor alaranjada da pele, urina, fezes e lágrimas (não usar lentes de contacto enquanto se toma rifampicina)

Tomar com estômago vazio, 30 minutos a uma hora antes da comida.

Reduz os níveis no sangue dos inibidores da protease e dos ITRNNs. Reduz os níveis no sangue da atovaquona (usada para tratar a PPC). Pode reduzir até 50% os níveis da metadona. É também possível que reduza o nível do medicamento antifúngico ketaconazole.

isoniazida

Febre, rash, neuropatia periférica e problemas hepáticos. A toma da vitamina B-6 reduz o risco de neuropatia periférica. Evitar o álcool pode ajudar a reduzir os problemas hepáticos.

Tomar com o estômago vazio, mínimo 30 minutos a uma hora antes de comer.

É necessário um seguimento cuidadoso quando se toma com medicamentos anti-VIH que podem provocar neuropatia periférica, em particular com o d4T e o ddI.

pirazinamida

Inflamação do fígado (hepatite) e deve ser usada com precaução pelas pessoas com uma historia prévia de problemas hepáticos. Também pode provocar problemas gastrointestinais, rash e gota.

Beber muita água ajuda a reduzir os problemas gastrointestinais.

Deve ser tomada duas horas antes do ddI.

etambutol

Inflamação do nervo óptico, visão distorcida, febre e rash. Quando se desenvolve problemas de visão enquanto se está a tomar etambutol, deve-se contactar imediatamente o médico. Risco de reacções alérgicas. Pode provocar problemas de audição e danos renais.

Tomar com comida para reduzir o risco de náuseas.

 

claritromicina

Distúrbios gastrointestinais, náuseas e alteração no paladar. Deve ser tomado com precaução pelas pessoas com problemas hepáticos e renais.

 

A rifabutina reduz os níveis no sangue da claritromicina e a claritromicina aumenta os níveis da rifabutina.

dapsona

Náusea e rash.

Tomar com comida para reduzir o risco de náuseas.

Deve ser tomada duas horas antes do ddI.

ofloxacina

Dores de cabeça, tonturas, ansiedade, tremores, distúrbios gastrointestinais e candidose.

   

rifabutina

Rash, febre, náusea, inflamação hepática, leucopenia (diminuição de glóbulos brancos no sangue), trombocitopénia (diminuição de plaquetas no sangue) e inflamação do contorno dos olhos, quando usada com claritromicina e etambutol.

Pode ser tomada com ou sem comida.

Pode haver interacções complexas com os inibidores

da protease e os ITRNNs.

O médico irá ajustar as doses se for necessário e irá monitorizar de perto o doente.

estreptomicina

Risco de reacções alérgicas.

Pode provocar problemas de audição e danos renais.

Injectada.

 

Tratar a TB activa

O tratamento de primeira linha é uma combinação de quatro antibióticos que actuam contra a TB. O tratamento dura pelo menos seis meses. Nos primeiros quatro meses, são utilizados quatro medicamentos anti-TB: a isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.

Durante os quatro meses seguintes, o tratamento contínua com dois medicamentos, geralmente isoniazida e rifampicina. Todos os que tomam isoniazida devem também tomar um suplemento vitamínico, a piridoxina, para evitar o desenvolvimento de um doloroso efeito secundário designado por neuropatia periférica, que atinge os nervos da parte inferior da perna e dos pés (por vezes, nas mãos).

Se existe tuberculose extra-pulmonar, é necessário um tratamento mais prolongado, especialmente se a TB afectou o cérebro ou quando se desenvolveu meningite tuberculosa.

Regra geral, os medicamentos são todos em comprimidos, com toma única diária. Alguns medicamentos estão combinados num único comprimido para facilitar a toma.

Quando se consegue controlar a TB, geralmente após uma ou duas semanas de tratamento, o doente irá sentir-se melhor. Depois deste tempo, já não existe risco de contágio, desde que continue a tomar a medicação anti-TB.

No entanto, é de vital importância continuar e completar o tratamento para a TB. A interrupção prematura do tratamento pode provocar a recidiva da TB ou podem surgir resistências aos medicamentos

Terapêutica directamente observada

Por causa da importância de tomar correctamente o tratamento para a TB, tanto para a saúde do doente como para evitar o aparecimento de estirpes da TB resistentes aos medicamentos, pode ser recomendado que um trabalhador da saúde visite, todos os dias o doente no domicílio para assegurar que toma medicação. Esta intervenção é designada por Terapêutica Observada Directamente (TOD), uma prática estandardizada em alguns países. Noutros países é usada apenas em algumas circunstâncias, como, por exemplo, quando um doente tem TB multirresistente ou problemas de adesão.

Trata-se primeiro a TB ou a TB e o VIH ao mesmo tempo?

Pode ser difícil tratar a TB e o VIH ao mesmo tempo. Pode haver interacções entre alguns medicamentos e o tratamento envolve a administração de muitos fármacos. Isto pode ser um problema tanto para as pessoas que foram diagnosticadas com TB e VIH há pouco tempo, como para as que já tenham sido diagnosticadas com VIH antes do aparecimento de TB e para as pessoas em tratamento para infecção pelo VIH que desenvolveram TB.

Há interacções entre alguns medicamentos anti-VIH e anti-TB. As famílias de medicamentos anti-VIH chamadas inibidores da protease (IPs) e inibidores da transcriptase reversa não nucleósidos (ITRNNs) interagem com a rifampicina, um medicamento chave em muitas combinações anti-TB.

Muitos médicos recomendam ou o adiamento do tratamento para o VIH até que a TB tenha sido controlada ou mesmo a interrupção ou mudança da medicação anti-VIH, quando uma pessoa desenvolve a TB sob tratamento para o VIH. Os regimes terapêuticos para o VIH e a TB podem ser muito complexos e o médico deve discutir com o doente qual o tratamento mais adequado às suas circunstâncias.

Quando se tem uma contagem baixa das células CD4 e se inicia o tratamento anti-retroviral imediatamente após o tratamento para a TB, corre-se o risco de desenvolver a síndrome da reconstituição imunitária (IRIS). Esta surge quando o sistema imunitário se reconstitui e é estimulado para atacar a TB de novo. Isto pode dar muito mal-estar e provocar sintomas desagradáveis, em particular febre e o aumento dos gânglios linfáticos.

Geralmente, recomenda-se que a TB seja tratada primeiro se a contagem das células CD4 for superior a 350.

Se a contagem das células CD4 está entre 100 e 350, o médico pode recomendar o início do tratamento para o VIH dois meses após o início da medicação anti-TB. Quando um doente tem um sistema imunitário muito fraco, com uma contagem dascélulas CD4 abaixo de 100, recomenda-se iniciar o tratamento para o VIH o mais cedo possível após o início da medicação para a TB, porque o risco de efeitos secundários, interacções medicamentosas e síndrome da reconstituição imunitária passam para segundo plano em relação ao risco de o doente contrair mais doenças oportunistas e até de morte se o tratamento for adiado.

O médico deve discutir estas questões com o doente e explicar o porquê das decisões relativas ao tratamento da tuberculose e da infecção pelo VIH.

Tratamento da TB em mulheres seropositivas grávidas

Os médicos têm recomendações especiais para o tratamento da TB em mulheres seropositivas para o VIH que estão grávidas ou amamentam.

É importante que as mulheres com TB activa estejam em tratamento para esta doença. Recomenda-se, também, o tratamento com isoniazida nas mulheres com TB latente, se existe risco de desenvolver TB activa. A probabilidade desta infecção ser passada à criança é muito pequena, mas se uma mulher não se tratar, há um risco acrescido de parto prematuro.

O tratamento nas mulheres grávidas consiste em quatro medicamentos – rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol – durante os primeiros dois meses e, a seguir, dois medicamentos – rifampicina e isoniazida – durante mais sete meses. A piridoxina (vitamina B6) deve ser tomada para prevenir a neuropatia periférica provocada pela isoniazida.

No caso de uma doente estar grávida, recomenda-se que se faça o tratamento para a infecção pelo VIH para proteger o feto da infecção pelo VIH no útero e durante o parto. O tipo exacto de tratamento irá depender da saúde da grávida e de quando foi diagnosticada a infecção pelo VIH. Por causa do risco de uma interacção entre alguns medicamentos anti-TB e alguma medicação anti-VIH, é extremamente importante que o médico que proporciona cuidados pré-natais e tratamento para a TB tenha conhecimentos profundos e experiências relativas à infecção pelo VIH e TB e trabalhe em conjunto com a doente.

Por causa do risco de transmissão do VIH, recomenda-se que as mulheres seropositivas pelo VIH não amamentem.

A mulher grávida não deve ter medo de pedir apoio, porque ter um bebé é uma experiência que por si só transforma a vida e quando acaba de descobrir que se está infectado pelo VIH ou se tem TB, pode-se ter muitas perguntas ou precisar de mais apoio da família, amigos, enfermeiras e parteiras ou de aconselhamento e apoio por parte de profissionais ou de outras pessoas que vivem com o VIH.

Interacções entre medicamentos anti-TB e anti-VIH

Muitos medicamentos anti-VIH e anti-TB podem ser usados em conjunto sem complicações e com segurança. No entanto, como foi acima referido, existem interacções. Não se recomenda o uso de alguns medicamentos anti-TB e anti-VIH em conjunto e, por vezes, é necessário ajustar a dose de um ou do outro.

O medicamento anti-TB rifampicina pode provocar uma redução importante nos níveis no sangue dos inibidores da protease (uma classe de medicamentos anti-VIH), mesmo quando são potenciados pelo ritonavir, tornando-os ineficazes e aumentando o risco de se desenvolver resistências a este grupo de medicamentos. Por esta razão, a rifampicina pode ser usada apenas com alguns inibidores da protease e com o ITRNN efavirenze (Stocrin® ou Sustiva®, ou também no comprimido de combinação Atripla®), frequentemente prescrito.

Um outro medicamento anti-TB, a rifabutina, também pode interagir com os inibidores da protease, provocando uma descida do nível dos medicamentos anti-retrovirais na corrente sanguínea e um aumento do nível do rifabutina. Se tomado em conjunto com o efavirenze, o nível no sangue da rifabutina pode descer.

Por causa destas interacções, é muito importante que o médico tenha conhecimentos e prática no tratamento tanto da infecção por TB como da infecção pelo VIH.

Quando se está preocupado com o tratamento ou se tem dúvidas, é importante pedir ao médico ou a outro profissional de saúde envolvido no tratamento para disponibilizar algum tempo e responder às dúvidas e às perguntas.

Medicamentos anti-TB e anti-VIH – efeitos secundários

Algumas pessoas em tratamento para a infecção pelo VIH e que estão a tomar isoniazida ou rifampicina podem desenvolver uma hepatite (inflamação do fígado). O médico deve fazer, como parte integrante dos cuidados, análises regulares ao sangue para verificar o estado de saúde do fígado.

A isoniazida pode provocar alterações dolorosas nos nervos, o que é designado por neuropatia periférica e recomenda-se que este fármaco seja usado com extrema cautela quando administrado com o d4T ou o ddI, que também provocam este efeito secundário. Tomar uma dose diária de vitamina B6 (piridoxina) pode ajudar a prevenir a neuropatia periférica provocada pela isoniazida, mas não previne a neuropatia causada por alguns medicamentos anti-VIH.