Les individus ne commencent pas le traitement plus tôt qu’il y a 20 ans

Le taux moyen de cellules CD4 au début de la prise en charge médicale des individus n’a pas notablement augmenté dans les pays riches entre 1992 et 2011, ont observé des chercheurs américains et britanniques.

Joep Lang, l’ancien président de l’International AIDS Society, a commenté dans un éditorial qu’il était « stupéfiant » que « les délais d’accès aux soins aient si peu changé à une époque où des améliorations spectaculaires se sont produites dans les traitements et dans la surveillance du VIH. Beaucoup de personnes séropositives se présentent tard dans les filières de soins des pays riches et commencent parfois même le traitement encore plus tard qu’avant. »

Les chercheurs ont mené une revue systématique des études indiquant le nombre de cellules CD4 au moment de l'entrée dans les filières de soins entre 1992 et 2011. Pendant cette période, il y a eu des avancées majeures dans le diagnostic du VIH, la surveillance, les soins et le traitement. Ils ont identifié 44 études portant sur ​​169 000 patients dont les deux tiers venaient des États-Unis ou du Royaume-Uni.

Le taux moyen de cellules CD4 des personnes entrant dans les filières de soins était de 307 cellules/mm3 en 1992 et de 336 cellules/mm3 en 2011, une augmentation de 1,5 cellule par an seulement. Pendant la même période, il y a eu une réduction de 2% dans la proportion des personnes se présentant tard dans les centres de traitement, c’est à dire avec un taux de cellules CD4 inférieur à 350 cellules/mm3

Commentaire: Les auteurs pensent que leurs résultats sont significatifs pour les débats sur l'utilisation du traitement antirétroviral en prévention: « Les espoirs suscités par ces approches sont peu susceptibles d’être réalisés à moins de voir des améliorations dans la rapidité du diagnostic et de la présentation dans les filières de soins, modifiant radicalement la trajectoire des tendances temporelles observées au cours des 2 dernières décennies », disent-ils.

Une enquête française parmi les hommes gays rapporte une augmentation considérable des rapports sexuels non protégés

Un sondage en ligne français et canadien-français parmi des hommes gays et des hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) semble avoir découvert une augmentation spectaculaire du taux de rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels, de rapports sexuels potentiellement sérodiscordants et d’infections sexuellement transmissibles.

Le quatrième Net Gay baromètre, un sondage sur les comportements des hommes gays et des HSH utilisant les sites de rencontre en ligne et les réseaux sociaux, a indiqué qu’en 2013, 55% des participants avaient déclaré avoir eu au moins un rapport sexuel anal sans protection avec un partenaire occasionnel, par rapport à 43% en 2009 (pour l’instant, l’enquête reste en ligne jusqu’au 30 septembre). En outre, la proportion d’individus rapportant des rapports sexuels non protégés réguliers avec des partenaires occasionnels, est passée de 26 à 37%.

En 2009, 15% seulement avaient déclaré avoir des rapports sexuels non protégés avec des partenaires de statut sérologique inconnu ou différent: en 2013, ce chiffre a pratiquement doublé à 25,5%.

Cette augmentation du nombre de comportements à risque semble aussi avoir des conséquences sur la santé. En 2009, 9% des participants avaient dit avoir eu une infection sexuellement transmissible l’année précédente. En 2013, cette proportion a presque doublé à 16%.

Les statuts sérologiques étaient très différents selon la façon dont les participants avaient accédé à l’enquête. Alors que la prévalence moyenne du VIH était de 13% parmi les participants, parmi les participants qui ont accédé au sondage par le biais des réseaux sociaux généraux (plutôt que par les réseaux gays) la prévalence était de 4,4% seulement. Les chercheurs interprètent cette différence comme étant liée à la différence d’âge : les jeunes sont à la fois moins susceptibles d’être séropositifs et moins susceptibles d’avoir fait le test de dépistage et donc de connaître leurs statuts sérologiques.

L’utilisation des sites gays semble principalement être le domaine des hommes gays plus âgés et il se peut que le nombre d’adhérents stagne, disent les chercheurs : l’âge moyen des hommes répondant sur les sites des réseaux sociaux généraux était de 32, alors que sur les sites gays, l’âge moyen était 39ans.

L’enquête semble montrer une légère augmentation dans la proportion des participants qui se considèrent bisexuels, de 16% en 2009 à 20% en 2013.

Cette enquête est la quatrième de ce type et recueille toujours des réponses : L’enquête se trouve ici et on peut y répondre en français ou en espagnol.

Commentaire: Les résultats de cette étude sur le risque sexuel sont assez frappants en eux-mêmes.  Ce qu'ils ont également constaté, c'est que les jeunes gays, en particulier, ont un sentiment de désengagement de la communauté gay et ne voient plus leur comportement sexuel à risque comme étant entretenu par des normes communautaires spécifiques. Voir aussi l'article sur le «bareback» ci-dessous pour des détails supplémentaires.

Les femmes européennes séropositives ont toujours des césariennes inutiles

La recherche européenne montre qu’il y a des « occasions manquées » pour les femmes séropositives enceintes, dont la charge virale est bien contrôlée, d’accoucher par voie vaginale.

Les directives européenne recommandent ou permettent un accouchement par voie vaginale lorsque la femme a une charge virale indétectable ou très faible. Cependant, les chercheurs ont observé que plus d’un tiers des femmes ayant une charge virale sous contrôle et sans aucune autre contre-indication à un accouchement vaginal continuent d’avoir une césarienne.

« Les taux d’accouchement par voie vaginale étaient plus faibles que prévus » ont commenté les auteurs. Nos résultats suggèrent que la politique d’un accouchement vaginal pour les femmes dont la charge virale est indétectable ou très faible se met en place très lentement dans la pratique.

La césarienne a été recommandée aux femmes séropositives en 1999, mais l’utilisation étendue du traitement antirétroviral a radicalement réduit les risques de transmission de la mère à l’enfant, avec des taux de transmission inférieurs à 1% sur toute l’Europe. Les directives ont changé au cours de la dernière décennie pour recommander un accouchement vaginal aux femmes ayant une charge virale très basse. Les avantages additionnels de la césarienne sont discutables, en particulier parce que la procédure peut aussi comporter des risques.

Des données recueillies entre 2000 et 2010, sur 3013 accouchements parmi 2663 femmes, étaient disponibles pour cette analyse.

8% des femmes seulement n’avaient pas suivi de traitement antirétroviral pendant la grossesse et au moment de l’accouchement et la proportion des femmes sous traitement antirétroviral ayant atteint une charge virale inférieure à 400 copies/ml au moment de l’accouchement a augmenté de 83 à 95% (87% de toutes les femmes) après la mise en place des nouvelles directives.

Cependant, après la modification des directives, la proportion des femmes accouchant par voie vaginale a seulement augmenté de 17 à 52% et la proportion des accouchements vaginaux chez les femmes ayant une charge virale inférieure à 50 copies/ml était en fait plus basse, à 45%. Pour un tiers des femmes restantes, il y avait une autre raison pour avoir une césarienne, mais dans 35% des cas, les femmes auraient pu avoir un accouchement vaginal.

Commentaire: Cette étude suggère, comme beaucoup d'autres, que les personnes séropositives, et en particulier les groupes traditionnellement moins habilités comme les femmes, sont toujours affectés par les connaissances et les attitudes dépassées des professionnels de la santé.

Le sexe « Bareback » (pratique du sexe sans préservatif) a l’attrait de l’interdit pour les hommes gays

Deux enquêtes qualitatives présentées à Paris le mois dernier pendant la 2ème conférence internationales des sciences sociales et humaines dans le domaine du VIH a exploré comment les hommes gays interprètent le terme de sexe « bareback », et ont trouvé des attitudes extrêmement polarisées dans la communauté gay. Gabriel Girard, le chercheur, a interviewé 30 hommes gays en France, où le « bareback » a fait l'objet de débats intenses et de discorde.

Certains de ses participants se sentaient membres de la communauté gay et pensaient que les hommes qui pratiquent le bareback la menacent et devraient en être exclus. Un homme a dit que les hommes qui pratiquaient le bareback étaient « condamnés ». Ne pas utiliser de préservatifs délibérément suggère un manque de respect des hommes gays qui sont morts du SIDA dans les premières années de l’épidémie.

D’autres répondants avaient une opinion plus analytique du bareback et pouvaient l’expliquer en termes de psychologie, de facteurs contextuels ou de l’histoire de l’épidémie (par exemple l’arrivé de traitements anti-VIH efficaces). En outre, de nombreux répondants étaient critiques de la façon dont des pratiques sexuelles diverses, aux motivations divergentes, sont parfois décrites en public comme du « bareback ». Bien que certains des répondants aient des rapports sexuels anaux non protégés avec des partenaires occasionnels, aucun d’entre eux ne considère pratiquer le bareback.

Girard a déclaré que les débats sur le bareback doivent aller au delà de l’opposition entre l’individualisme et la communauté.

Dans une autre étude, Sharif Mowlabocus, un chercheur britannique, a demandé aux hommes gays ce qu’ils pensaient de la pornographie lorsque les préservatifs n’étaient pas utilisés et s’ils la considéraient comme du bareback.

Si la pornographie bareback est de toute évidence la pornographie dans laquelle les préservatifs ne sont pas utilisés, la recherche a trouvé que toutes les scènes sans préservatifs ne sont pas forcément considérées comme étant du bareback.

Lorsque les chercheurs ont décrit une scène dont les participants étaient deux jeunes minets ayant un rapport sexuel anal sans protection, les participants aux groupes de discussion ont refusé de reconnaître ce rapport comme étant du bareback. Parfois ils ont ignoré l’absence de préservatifs ou l’ont justifié.

Les scènes considérées comme du bareback étaient plutôt transgressives d’une façon ou d’une autre, souvent avec des participants ayant une différence d’âge, des origines ethniques différentes ou des scènes mettant l’accent sur la force et le contrôle.

De nombreuses personnes interrogées ont dit avoir aimé le porno bareback et l’avoir trouvé plus « chaud ». Plusieurs personnes interrogées ont dit que l’érotisme du bareback, outre son apparence plus authentique, dérivait du fait qu’il représentait quelque chose de tabou.

« J’ai découvert qu’il y avait des gens contre, parce que c’était dégradant et dangereux. Le côté pernicieux m’a attiré et j’ai commencé à l’acheter » a dit un des répondants.

Mowlabocus a déclaré qu’un processus paradoxal prenait forme chez les hommes gays selon lequel “les contraintes du VIH imposés sur la culture gay avaient été érotisées.

Commentaire: Ces études montrent qu’en diabolisant les rapports sexuels sans protection comme étant du bareback, les intervenants en prévention peuvent l’avoir érotisé sans le vouloir. Bref, le Bareback n’est plus trop risqué à contempler, mais reste suffisamment risqué pour titiller.

Une infection sexuellement transmissible peut prédire l’imminence d’une infection au VIH

Une étude à New York a observé qu’un diagnostic de blennorragie rectale ou de chlamydia était un bon indicateur d’infection ultérieure au VIH, quelque soit le comportement sexuel en terme de risque

L’enquête a révélé qu’entre 2 à 3 fois plus d’hommes séronégatifs atteints de blennorragie rectale ou de chlamydia étaient devenus séropositifs au cours de l’année suivante par rapport aux hommes ayant des comportements sexuels identiques, mais sans IST.

Les résultats de cette étude sont très semblables à ceux d’une étude européenne qui avait trouvé en 2011 une forte association entre les IST (et pas seulement les IST rectales) et le diagnostic de VIH. La différence est que l'étude européenne a observé une forte association entre la présence d'une IST et celle du VIH non diagnostiqué, alors que celle de New York a constaté qu’une IST rectale était un facteur prédictif d'infection ultérieure au VIH. 

Dans l’étude en question, 276 hommes gays séronégatifs fréquentant une clinique de New York, diagnostiqués entre 2008 et 2010 avec l'une des deux IST, ont été suivis pendant au moins un an pour voir combien d’entre eux contractaient le VIH.

Soixante-neuf pour cent de ces hommes ont déclaré ne jamais utiliser de préservatifs ou les utiliser irrégulièrement. Les chercheurs ont sélectionné un groupe d’hommes ayant un nombre de rapports sexuels non protégés identiques mais sans IST rectale pour pouvoir comparer.

Au cours de l’année suivante, 11% des hommes ayant une IST rectale ont contracté le VIH par rapport à 4% des hommes sans IST rectale; c’est à dire 2,6 fois plus.

Un aspect important de l'étude est que 70% des infections rectales détectées étaient asymptomatiques et n'auraient pas été détectées si les participants n’avaient pas fait un contrôle de routine des IST.

Commentaire: Cette étude indique que les IST rectales sont des «maladies indicatrices» qui devraient signaler la nécessité d’un test de dépistage du VIH, même s’il a été fait récemment: Les directives britanniques sur le dépistage déclarent déjà que le diagnostic d'une IST aiguë devrait déclencher l'offre d'un test ; compte tenu de leur forte association avec une infection ultérieure au VIH, elles pourraient à l'avenir servir également de déclencheurs pour une offre de prophylaxie pré-exposition (PrEP) ou d'autres mesures de prévention intensifiée. La conclusion selon laquelle une forte proportion de ces infections étaient asymptomatiques, a également des conséquences sur les efforts visant à accroître la fréquence du dépistage de la santé sexuelle. Les hommes doivent être encouragés à penser aux bilans de santé sexuelle comme à des bilans réguliers plutôt que comme une réponse d'urgence à une IST aiguë.

Les données scientifiques ne pas encore suffisantes pour recommander le traitement universel, disent les cliniciens et les rédacteurs de la communauté

Nous n’avons pas encore d’indices suffisants pour recommander l’administration du traitement antirétroviral à toutes les personnes séropositives, quelque soit leur taux de cellules CD4, a conclu un groupe de rédacteurs cliniques et communautaires.

Ils critiquent les contradictions entre les différentes directives de traitement anti-VIH concernant l’initiation du traitement et ajoutent que si toutes les directives utilisaient une norme rigoureuse pour examiner les éléments probants, leurs recommandations seraient plus cohérentes et sans doute plus prudentes. Le traitement universel au moment du diagnostic, recommandé par deux directives américaines, a été suggéré comme étant un moyen de contrôler l'épidémie du VIH.

Les deux directives américaines, du US Department of Health and Human Services (DHHS) et de l’International Antiviral Society USA (IAS-USA), recommandent fortement de commencer le traitement avant d’avoir un taux de cellules CD4 inférieur à 500 cellules/mm3, et recommandent modérément de l’offrir à toute les personnes dont le taux de cellules CD4 est plus élevé, c’est à dire à tout le monde. Ils décrivent les éléments justifiant l’initiation du traitement à un taux de CD4 de 500 cellules/mm3 comme « solides »

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), a décidé cette année de recommander un traitement à un taux de CD4 de 500 cellules/mm3, mais caractérise les indices appuyant l’initiation du traitement à tout taux de CD4 supérieur à 200 cellules/mm3 comme « modérés ».

Les directives de l’European AIDS Clinical Society (EACS) et de la British HIV Association (BHIVA) ne recommandent le traitement qu’à un taux de CD4 inférieur à 350 cellules/mm3 et BHIVA dit qu'il n'y avait «pas suffisamment de données pour recommander le traitement au-dessus de ce chiffre.

Les rédacteurs suggèrent d’adopter une méthode standardisée pour évaluer les données telle que la méthode GRADE utilisée par BHIVA et l’OMS et disent que si une méthode aussi rigoureuse était adoptée, les directives seraient probablement plus prudentes quant au meilleur moment pour commencer le traitement.

Commentaire: Les différences entre les directives de traitement sont importantes parce qu’elles génèrent des débats sur ​​la façon dont le traitement devrait être offert à des fins préventives et qui devrait payer pour cela. L'approche américaine semble être d'utiliser « l’avis des experts » pour plaider en faveur d'une offre universelle de traitement; l'approche de l'OMS et européenne est plus prudente, insistant sur le fait que nous devons attendre les résultats des études randomisées et contrôlées, comme START et TEMPRANO avant de pouvoir prendre une décision concernant le traitement des personnes ayant un nombre élevé de CD4.

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