Adesão: estudo demonstra que os inibidores da protease têm um perfil melhor para quem falha doses, mesmo os que já não estão incluídos no tratamento de primeira linha

Uma adesão que não seja total aos regimes da terapêutica anti-retroviral aumenta significativamente o risco de desenvolver resistência aos medicamentos das classes dos INTR e ITRNN, segundo o relatório publicado na 28^a edição de Janeiro da AIDS.

Uma fraca adesão aos inibidores da protease potenciados não envolveu, contudo, um risco significativo de resistência.

A adesão é o factor individual mais importante sob controlo do doente que afecta o sucesso do seu tratamento anti-retroviral. Uma fraca adesão ao tratamento tem sido relacionada com o aumento da carga viral e ao desenvolvimento de vírus resistentes aos fármacos.

Contudo, a relação entre a adesão e a resistência difere entre as classes dos medicamentos anti-retrovirais. Uma melhor compreensão da relação entre as classes dos medicamentos, adesão e o risco de resistência pode ajudar no planeamento de estratégias de tratamento.

Mas a maioria dos estudos que observam a ligação entre a adesão e o risco de resistência em classes específicas de fármacos são demasiado pequenos ou têm um período acompanhamento curto.

Assim, os investigadores da US CPCRA FIRST 058 study conduziram uma análise prospectiva que envolveu mais de 900 doentes a iniciar a terapêutica anti-retroviral pela primeira vez. Os doentes tinham dados de vários anos de acompanhamento disponíveis para análise.

Um total de 457 indivíduos que tinham iniciado um regime que incluía um inibidor da protease e 446 doentes que tinham iniciado o tratamento com um inibidor não-nucleósido da trascriptase reversa (ITRNN) foram incluídos no estudo. Ambos os grupos de doentes também tomavam dois inibidores nucleósidos da transcriptase reversa (INTR).

O recrutamento para o estudo decorreu entre 1999 e 2002. Isto significa que muitos doentes tomaram medicamentos que já não são recomendados para o tratamento de primeira linha. Assim sendo, quase dois terços dos doentes que tomavam um inibidor da protease estavam a tomar nelfinavir (Viracept®) e, apesar de 21% ter tomado o inibidor da protesase potenciado com ritonavir, a maioria (13%) foi tratada com indinavir (Crixivan®) potenciado com ritonavir. O ITRNN mais comum foi o efavirenz (Sustiva®), um fármaco que permanece a base do início dos regimes de tratamento anti-retroviral.

Dos doentes a tomar o inibidor da protease, 71% experienciaram um aumento (acima das 1 000 cópias/ml) da carga viral, numa mediana de 1.2 anos após o inicio do tratamento.

No momento de falência virológica, 8% destes doentes tinha resistência ao inibidor da protease e 26% tinha resistência a um ITRN. Foram observadas resistências a duas classes em 9% dos doentes.

A carga viral aumentou em 59% dos doentes a tomar um ITRNN, e isto ocorreu numa mediana de três anos após o inicio de tratamento. Um quarto destes doentes tinha resistência ao ITRNN e 14% a um ITRN. Resistência tanto a ITRN como a ITRNN foi observada em 11% dos doentes.

Não foi encontrada nenhuma associação entre a adesão e o desenvolvimento de resistência aos inibidores da protease.

Contudo, para os doentes a tomar ITRNN, cada 10% de redução nos níveis de adesão foi associada a 20% de aumento no risco de resistência (TR = 1.2; 95% IC, 1.1 – 1.3).

As análises estatísticas posteriores que controlavam potenciais factores de confusão confirmaram que os níveis de adesão não foram associados ao desenvolvimento de resistência aos inibidores da protease.

Para os doentes a tomar ITRNN, contudo, uma boa mas não total adesão entre os 80-90% foi associada a 130% de aumento de risco de resistência (TR = 2.3; 95% IC, 1.4-3.7). O risco foi ainda mais elevado numa adesão igual ou inferior a 79% (TR = 6.5; 95% IC, 3.9-10.7).

Independentemente de o tratamento ter sido baseado no inibidor da protease ou num ITRNN, os níveis baixos de adesão foram associados a resistência aos ITRNs. O risco de resistência a esta classe de medicamentos foi especialmente associado a uma adesão entre os 80-99%.

“Os dados divulgados representam um dos maiores estudos com um período de acompanhamento mais longo para avaliar a relação adesão-resistência em classes específicas de medicamentos”, escrevem os investigadores.

Acrescentam que “ não houve nenhuma associação entre a adesão acumulativa e a resistência a inibidores da protease”. Contudo, “ para os ITRNN e ITRN, foi encontrámos uma associação significativa entre os baixos níveis de adesão acumulativa e de resistência no início da falência terapêutica”.

Os investigadores concluem que “na população a iniciar a terapêutica anti-retroviral, quanto maior for o nível acumulativo de adesão, melhor são os resultados. Uma excelente adesão e supressão total virológica continuam a ser os objectivos da terapêutica anti-retroviral.

“A mensagem para as pessoas infectados pelo VIH deverá ser clara”, escrevem os investigadores, “uma supressão virológica total continua a ser objectivo da terapêutica anti-retroviral. A melhor forma de alcançar uma supressão virológica total é a optimização da adesão para com todos os componentes da terapêutica anti-retroviral”.

No entanto, os investigadores acreditam que as suas conclusões poderão “ajudar a fornecer informações para o desenho fundamentado de combinações de medicamentos e de regimes cujo o objectivo é o de melhorar a longevidade das terapêuticas actualmente disponíveis numa Era em que o VIH é definido como uma doença crónica.”

Garnder EM et al. Antiretroviral medication adherence and class-specific resistance in a large prospective clinical trial. AIDS 24: 395-403

GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA