Actitud de personal de enfermería y experiencia clínica, claves para mejorar atención y retención en programas de antirretrovirales

Las personas con VIH pueden recibir una atención médica excelente y mantener una buena adhesión al tratamiento antirretroviral a pesar de la escasez de personal y recursos, pero las actitudes y actuaciones del colectivo de enfermería y las experiencias de los pacientes de la clínica con frecuencia resultan cruciales para determinar el grado de satisfacción de estos últimos con la atención recibida y si siguen volviendo a la clínica, según evidencia un estudio realizado en Zimbabue.

Catherine Campbell y un equipo de colaboradores informó de los resultados de un estudio cualitativo sobre las percepciones del personal de enfermería y sus pacientes respecto al tratamiento antirretroviral en tres sedes de la zona rural de Zimbabue. Este estudio fue publicado en la edición digital de International Journal of Nursing Studies.

Tanto el personal de enfermería como los pacientes hicieron hincapié en la importancia de la amabilidad de dichos trabajadores sanitarios, la comprensión, la confidencialidad, la capacidad de escuchar, la aceptación del VIH como cualquier otra enfermedad y la adhesión al tratamiento.

Las diferentes expectativas y prioridades plantearon desafíos para el colectivo de enfermería y los pacientes. Por ejemplo, a menudo, los técnicos sanitarios no se percataron de lo doloroso y difícil que resultaron para los pacientes los largos tiempos de espera y las frecuentes visitas hospitalarias.

Una importante fuente de frustración, tanto para los pacientes como para el personal, fue la imprevisibilidad de los servicios clave, incluyendo el pago de servicios, el tiempo de espera hasta ser atendido y la disponibilidad de medicamentos y/o turnos del médico.

Gracias a la creciente disponibilidad y asequibilidad del tratamiento antirretroviral en el África subsahariana, la infección por VIH puede ser considerada como una enfermedad crónica y manejable, en lugar de aguda y merecedora predominantemente de cuidados paliativos.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la administración de tratamiento anti-VIH a través de centros de salud como parte de un paquete de atención que incluya el uso de profilaxis con cotrimoxazol, la realización de counselling, el manejo de las infecciones oportunistas y otras comorbilidades, así como el apoyo nutricional.

Una vez iniciada la terapia anti-VIH por recomendación médica, el seguimiento del paciente lo realiza de manera preferente el personal de enfermería, sobre el que recaen cada vez más responsabilidades de las anteriormente atendidas por los facultativos (lo que se conoce como ‘cambio de tareas’).

Los autores destacan que el despliegue de los programas de provisión de antirretrovirales plantea tanto oportunidades como retos para los trabajadores sanitarios, “presagiando una nueva era de la enfermería del VIH en África”. El acceso al tratamiento antirretroviral implica que el personal de enfermería entablará un tipo diferente de relación con los pacientes, interactuando con mayor frecuencia durante un largo período de tiempo.

Para aprovechar al máximo estas oportunidades positivas es necesario, según los investigadores, una mayor comprensión de lo que suponen estos cambios, en particular en lo referente a la mejor manera de apoyar a enfermeras y pacientes.

El presente estudio de caso se centró en el modo en que pacientes y personal de enfermería percibieron los cambios y desafíos planteados por la terapia anti-VIH. La mejora de la atención médica en entornos con recursos escasos requiere una comprensión de lo que los trabajadores sanitarios y los pacientes consideran una buena atención clínica, señalan los autores. El examen de las diferencias en sus percepciones resulta fundamental para mejorar la atención sanitaria y, así, contribuir a conseguir las mejores prácticas en la enfermería asociada al VIH.

Cuatro trabajadores de campo llevaron a cabo investigaciones, entrevistas y grupos de discusión, además de 100 horas de observación de los entornos de tratamiento a lo largo de un período de seis semanas en 2009 en tres sedes que proporcionaban antirretrovirales de forma gratuita en zonas rurales de Zimbabue: una clínica católica, un hospital anglicano y un hospital del estado. La tasa de infección por VIH en adultos es aproximadamente de un 20%.  Para proteger la identidad de los participantes, se excluyeron los detalles específicos.

En las entrevistas y los grupos de discusión participaron un total de 53 pacientes que recibían tratamiento antirretroviral y 40 cuidadores infantiles que también tomaban terapia anti-VIH. En los grupos de discusión, a los pacientes se les invitó a hacer una interpretación teatral sobre ‘un buen día’ y ‘un mal día’ en la clínica.

Se entrevistó a veinticinco miembros del personal sanitario (principalmente de enfermería, pero también de counselling, de farmacia y de oficinas). Debido a la escasez de personal, sólo fue posible realizar un grupo de discusión en el hospital anglicano.

En su inmensa mayoría, la respuesta de pacientes y técnicos de enfermería fue extremadamente positiva.

La atención médica de alta calidad constituyó la norma en un entorno donde el estrés crónico es un hecho debido a la escasez crítica de personal, fármacos y/o equipos, la falta de respeto entre los distintos grupos profesionales sanitarios y los niveles bajos o inexistentes de transparencia y responsabilidad. Los autores hacen hincapié en que estos hallazgos contradicen la mayor parte de las preocupaciones de la investigación, que se centran en la falta de adhesión y el síndrome de ‘quemado’ del personal. Esto sugiere que la mejora de la atención pasa por entender y abordar las distintas necesidades y prioridades de los trabajadores sanitarios y de los pacientes, añaden.

Los hallazgos fueron agrupados en cinco áreas temáticas:

1)      interacción ideal entre personal de enfermería y pacientes

2)      obediencia frente a adhesión

3)      control/distribución de antirretrovirales

4)      disponibilidad clínica del VIH

5)      ‘áreas grises’ en torno a los pagos y el acceso al servicio

En todas las sedes, tanto los pacientes como el personal de enfermería dieron importancia a la amabilidad, la confidencialidad y al hecho de no ser tratados de manera diferente (estigmatización). Los dos grupos de población afirmaron que el escuchar resultó clave para obtener una buena atención clínica.

Tanto el colectivo de enfermería como los pacientes admitieron la importancia de la adhesión, y los pacientes reconocieron que las instrucciones de las enfermeras fueron cruciales.

Sin embargo, a veces, la frontera entre la adhesión y la obediencia fue borrosa. El personal de enfermería dio órdenes a los pacientes únicamente para mostrar su poder sobre ellos, una manera de lidiar con el estrés de trabajar en un entorno con recursos limitados y, a menudo, imprevisible, señalan los investigadores. Por ejemplo, una enfermera podría decir: "Todo el mundo sentado, no voy a atender a nadie que esté de pie”.

Los esfuerzos para cambiar el comportamiento de los trabajadores sanitarios en estos lugares son limitados si no se abordan las raíces de los mismos, subrayan los autores. No obstante, en este entorno, la atención compasiva constituyó la norma. Entender lo que hace que esto sea posible en dicho entorno resulta fundamental para ayudar a "apoyar los esfuerzos futuros a fin de fomentar relaciones positivas entre los pacientes y el personal sanitario en entornos con recursos escasos”.

El área donde se produjeron los mayores malentendidos fue la relacionada con la organización del programa de provisión de antirretrovirales. Los pacientes mostraron confianza en su capacidad para mantener la adhesión, desearon realizar un menor número de visitas de modo que se les recetaran varios meses de antirretrovirales de una vez, tuvieron dificultades para pagar la tarifa de uno o dos dólares por consulta y pidieron tiempos de espera más cortos. Por lo general, las visitas agotaban sus ya de por sí limitados recursos económicos y físicos.

Los pacientes consideraron que un/a buen/a enfermero/a o farmacéutico/a es el que les prescribe varios meses de antirretrovirales a la vez, mientras que los que les entregaron pequeñas cantidades fueron percibidos como malos. Los pacientes no apreciaron esto como el deseo del personal de enfermería de hacer un seguimiento estrecho de la terapia, ni tampoco valoraron el hecho de que, a menudo, hay un suministro escaso de antirretrovirales. Los trabajadores sanitarios, a su vez, no reconocieron estas fuentes de estrés para el paciente.

Los autores sugieren que encontrar formas de acelerar las visitas de pacientes durante los días de revisión de la terapia (examen médico y reposición de fármacos) podría aliviar en gran medida el considerable estrés que experimentan los pacientes. Así, por ejemplo, recomiendan realizar dicha revisión en más de uno o dos días a la semana, o aumentar el personal en los días de alta carga de trabajo.

Los investigadores señalan que casi todos los pacientes son pobres y necesitan la asistencia de una enfermera o médico, por lo que el personal sanitario no tendrá claro a quién dar prioridad. Además de todo esto, estarán las presiones para ayudar a familiares y amigos. Atender peticiones contradictorias forma parte de su rutina de trabajo.

Los autores también indican que sus hallazgos sugieren que la fe religiosa ofrece un sentido de solidaridad que requiere un estudio más detallado.

Por último, apuntan que su estudio se llevó a cabo cuando la terapia antirretroviral sólo se había introducido en sus sedes un año atrás, lo que "limita la comprensión de la evolución a largo plazo de las relaciones entre paciente y proveedor de salud en la era del tratamiento antirretroviral". Se prevé la realización de un estudio de seguimiento en el año 2012 para revisar estos resultados iniciales.

Campbell C, et al. A ‘good hospital’: nurse and patient perceptions of good clinical care for HIV-positive people on antiretroviral treatment in rural Zimbabwe-a mixed-methods qualitative study. Int J Nurs Stud, 2010. doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.07.019.

Grupo de Trabajo sobre Tratamientos del VIH (gTt).