A transmissão heterossexual do VIH é mais provável num contexto de infecções de transmissão sexual, nas fases iniciais ou tardias da doença, sem circuncisão e no sexo anal

Um grupo de investigadores que realizou uma meta-análise de estudos sobre o risco de transmissão do VIH durante o sexo heterossexual descobriu que, nos países de maior rendimento e antes da introdução da terapêutica de combinação, o risco de infecção por acto sexual era de 0.04 % se o parceiro VIH-positivo era a mulher e 0.08 % se o parceiro seropositivo era o homem.

No caso dos países de menor rendimento, estas taxas eram, porém, consideravelmente mais elevadas, se o doente fonte se encontrasse ou nas fases mais iniciais ou nas fases mais tardias da infecção, ou se um dos parceiros apresentasse uma doença genital com ulceração, escrevem os investigadores, no número de Fevereiro da revista The Lancet Infectious Diseases.

Marie-Claude Boily e colegas tentaram identificar todos os estudos observacionais relevantes e com uma qualidade metodológica suficientemente boa que pudessem fornecer estimativas empíricas do risco de transmissão por acto sexual (em vez do risco cumulativo presente numa relação a decorrer, em que um dos parceiros é seropositivo).

Centrando-se apenas no caso do VIH-1, o grupo de investigadores descobriu 43 estudos referentes a 25 diferentes populações. Mais de metade dos estudos tinha sido realizada nos EUA ou na Europa ocidental, tendo a maioria dos restantes tido lugar em África, à excepção de meia dúzia, realizados na Tailândia e no Haiti.

Embora os investigadores tenham analisado estudos publicados até Setembro de 2008, a maioria dos estudos usou dados recolhidos no início dos anos 80 e 90, o que significa que os achados não reflectem o impacto das terapêuticas de combinação sobre a transmissão.

A recolha dos dados dos estudos referentes aos países de maior rendimento conduziu os investigadores à conclusão de que o risco de transmissão de um homem seropositivo à sua parceira do sexo feminino era de 0.08 % por acto sexual: por outras palavras, era provável que ocorresse uma vez em cada 1250 actos sexuais. Quando era a mulher que era seropositiva, o risco do parceiro masculino se infectar era de 0.04 % por acto sexual – ou seja, uma vez em cada 2500 actos sexuais.

Os achados destes estudos eram amplamente consistentes, o que teve como resultado que os intervalos de confiança de 95 % para os números referidos não eram muito grandes (por exemplo, para a transmissão dos homens para as mulheres, 0.04 % a 0.16 %). Esta situação, porém, não se verificou para os dados recolhidos nos estudos realizados em África, na Tailândia ou no Haiti.

Para estes países, os investigadores chegaram aos seguintes números: risco de transmissão de 0.19 % quando o parceiro seropositivo era o homem e 0.87 % quando o elemento seropositivo era a mulher.

Contudo, a presença de intervalos de confiança mais amplos (por exemplo, do homem para a mulher, de 0.28 % a 2.6 %) poderia reflectir, sugerem os autores, uma menor qualidade dos estudos, uma maior variação dos factores de risco entre as populações dos estudos ou alguma sub-notificação dos comportamentos de alto risco. Os investigadores põem a hipótese de que o risco aparente globalmente mais elevado pudesse decorrer também de taxas mais elevadas de infecções sexualmente transmitidas ou de valores mais elevados da carga viral.

Apesar disto, eles assinalam que os números respeitantes aos locais de menor rendimento sugerem que o risco de transmissão é maior da mulher para o homem, situação contrária à verificadas nos países de maior rendimento e considerada biologicamente menos plausível.

Uma possível explicação para este dado é a de que os homens nestes locais podem ter maior probabilidade do que as mulheres de terem sexo fora da sua relação primária e, assim, o que à primeira vista pareceria uma infecção transmitida pela mulher na relação primária, constitui na verdade uma infecção adquirida noutro contexto.

Além disso, quando os investigadores excluíram estudos que envolveram actos sexuais incluídos no trabalho sexual (quer como cliente, quer como trabalhador), o risco de transmissão mulher-homem diminuía.

De facto, se se comparassem populações envolvidas em trabalho sexual com outras populações (em qualquer parte do mundo), o risco de transmissão verificado era onze vezes mais elevado. Os autores pensam que este maior risco pode ser primordialmente devido à elevada incidência de ISTs naquelas populações.

Além disso, o risco de transmissão por acto, quando um dos parceiros apresentava uma ulceração genital, era de 2.8 %, ou seja, um em cada 36 actos.

Dois dos estudos apresentavam, entretanto, dados relativos à circuncisão masculina. Nos dois casos, o risco de transmissão era mais elevado no caso dos homens não circuncizados, especialmente se eles também apresentassem doença genital com ulceração.

Alguns dos estudos meta-analisados incluíam, por outro lado, informação sobre outro factor: a fase da doença em que o doente-fonte se encontrava, com especial atenção nas fases inicial e mais tardia da doença, fases em que há uma maior probabilidade da carga viral ser elevada.

No caso de o parceiro se encontrar assintomático, o risco por acto era de 0.07 %, por comparação com 0.66 % nas fases precoces da doença (risco nove vezes maior) e 0.55 % nas fases mais tardias (sete vezes mais elevado).

Contudo, dado que poucos dos estudos analisados foram conduzidos na última década, não foram fornecidas estimativas sobre o risco de transmissão no caso do parceiro infectado estar a fazer tratamento ARV.

De todos os estudos analisados, apenas dois incluíam dados sobre o risco de transmissão associado ao sexo anal, tendo-se chegado ao valor de 1.7 % de risco por acto (i.e. cerca de um em cada 60 actos). Contudo, o intervalo de confiança de 95 % observado foi amplo: 0.32 % to 8.9 %.

Kimberley Powers e colegas, que haviam conduzido uma meta-análise semelhante, uns meses antes na mesma revista, defendiam que o facto de haver uma focalização num único número como constituindo o risco de transmissão por acto pode levar a uma interpretação errada da realidade e a uma subavaliação desse risco.

No contexto de infecções sexualmente transmitidas, de ausência de circuncisão, sexo anal, e na fase aguda ou tardia da infecção, este último grupo de investigadores defendia que: “a infecciosidade heterossexual do VIH-1 pode ultrapassar o valor frequentemente referido de 0.001 [0.1 %, um em 1000] em mais do que uma ordem de magnitude. A ampla extensão da actual epidemia é mais facilmente compreendida no contexto destes co-factores biológicos, que criam um ambiente mais favorável para a transmissão do VIH”.

Pela sua parte, Marie-Claude Boily sugere que um número de 0.07 % ou 0.08 % pode “representar o risco médio de transmissão por acto sexual vaginal na ausência de co-factores, durante a fase assintomática”.

A autora chama a atenção para os desafios metodológicos destes estudos e sugere que uma quantificação melhor da infecciosidade por acto poderia ajudar os epidemiologistas a prever os padrões futuros da epidemia, assim como contribuir para o desenvolvimento de estratégias de prevenção mais eficazes”.

Boily MC et al. Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. The Lancet Infectious Diseases 9:118-129, 2009.

Powers KA et al. Rethinking the heterosexual infectivity of HIV-1: systematic review and meta-analysis. The Lancet Infectious Diseases 8: 553-563, 2008.

GAT - Grupo Português de Activista sobre Tratamentos VIH/SIDA