A revisão sistemática das orientações Suíças foi incapaz de confirmar ou de negar o risco de infecção pelo VIH quando existe carga viral indetectável

Uma revisão sistemática de estudos sobre casais serodiscordantes quando o parceiro seropositivo está sob tratamento não pode confirmar nem contradizer a recente “declaração Suíça” de que existe um risco negligenciável de transmissão do VIH de uma pessoa em tratamento com uma carga viral indetectável. Estes dados foram apresentados na quinta-feira à tarde na XVII Conferência Internacional de SIDA, na Cidade do México, durante a sessão de “late-breaker”.

Esta revisão demonstrou novas informações – que a transmissão do VIH, de um indivíduo sem tratamento anti-retroviral, está documentada num estudo espanhol de 2005 e a carga viral no plasma sanguíneo era de 362 cópias/ml.

A “Declaração Suíça” – que causou enorme controvérsia desde que foi publicada em Janeiro de 2008 e que foi discutida na sessão satélite da pré-conferência, na última semana – afirma que, através de um acto sexual não protegido, o risco de transmissão da infecção VIH de uma pessoa seropositiva para o VIH em tratamento com uma carga viral indetectável e sem infecções sexualmente transmissíveis para um parceiro seronegativo, é inferior a 1 para 100.000 casos.

Para verificar a veracidade desta declaração, investigadores da universidade de Berna fizeram uma extensa pesquisa de estudos publicados e apresentações em conferências, envolvendo casais serodiscordantes desde 1996, ano em que o tratamento anti-retroviral altamente eficaz, se tornou acessível.

De um total de 232 artigos publicados e abstracts, apenas 14 foram considerados elegíveis devido a duplicações, tópicos irrelevantes ou desenhos de estudo, ou falta de dados adicionais pelos autores dos estudos – destes, 7 são estudos publicados ou vão ser publicados e 7 são abstracts de conferências.

No entanto, esta revisão sistemática não identificou nenhuns estudos que cumprissem integralmente os critérios exactos da “declaração Suíça” – quando o parceiro seropositivo está em tratamento anti-retroviral, com uma carga viral indetectável (abaixo das 40 cópias/ml) há mais de 6 meses sem outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), que definiram como sífilis, chlamydia, gonorreia ou herpes genital.

Devido a isso, os investigadores incluíram cohorts em que o parceiro infectado pelo VIH não estava em tratamento; tal definia um mais alto marcador de carga viral (400 cópias/ml); e/ou quando a existência de ISTs no parceiro seropositivo não era clara.

O maior número de casais serodiscordantes nestes estudos era de África (1822) e de apenas 424 casais da Europa. Apenas um estudo incluiu homens homossexuais ou outros homens que têm sexo com homens (no total de apenas 43 casais), as restantes 13 cohorts incluíam apenas casais heterossexuais. Nenhum destes estudos incluía informação detalhada sobre práticas específicas sexuais – sexo oral, vaginal e/ou anal.

Apenas 9 cohorts relatavam o uso de terapêutica anti-retroviral altamente eficaz (TARV) no parceiro seropositivo, num total de 428 casais.

Apenas um estudo de Castilla e colegas publicado em Espanha em 2005, se referia a pessoas infectadas pelo VIH sob TARV, com uma carga viral indetectável, mas o estatuto relacionado com as ISTs destas pessoas não era clara. Neste estudo não houve transmissões em 100 pessoas/ano nas 283,2 pessoas/anos de seguimento.

Os autores desta revisão sistemática calcularam uma estimativa de transmissão VIH por 100 pessoas/anos com um intervalo de confiança (IC) de 95% que mostra, num intervalo máximo de confiança, 1,06 de transmissões por 100 pessoas/anos.

Nos 4 estudos que incluíram pessoas seropositivas com uma carga viral inferior a 400 cópias/ml e que não estavam sob tratamento mas que estavam nesse grupo, não houve informação clara sobre a situação das ISTs, apenas uma transmissão ocorreu em mais de 600 pessoas/anos. Tal resulta numa taxa de transmissões de 0,16 por 100 pessoas/ano e no máximo do intervalo de confiança de 1,16 transmissões por 100 pessoas/ano.

Este episódio único de transmissão de VIH ocorreu a partir de um indivíduo com 362 cópias/ml de carga viral no sanguíneo. Esta é uma nova informação não incluída no artigo original publicado em Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. Previamente, o limiar mais alto de carga viral publicado para a transmissão de VIH era de cerca 1500 cópias/ml, publicada por Quinn and colleagues.

A apresentadora realçou que um estudo Australiano recente, usando um modelo matemático que assumiu que não havia limiar de carga viral abaixo do qual não ocorresse transmissão, concluiu que a transmissão ainda pode ocorrer entre homossexuais que preencham as condições da “declaração Suíça” e que pratiquem sexo anal.

Num editorial online de resposta a um estudo de modelação Australiano, o Professor Pietro Vernazza, presidente da comissão SIDA da federação Suíça, sugere veementemente que as assunções dos Australianos têm falhas e sublinha o editorial de Garnett and Gazzard, que nota que mesmo no caso de que as assunções do modelo estejam correctas, o risco de transmissão acima de 100 actos sexuais é tão baixo quando há um uso a 100% de preservativo como sexo desprotegido sob tratamento com carga viral indetectável e sem ISTs.

Suzanna Attia, chefe dos autores da revisão sistemática, concede que, “um conjunto de evidências indirectas sugere que a transmissão de VIH com cargas virais muito baixas, é muito rara. Nós não identificámos estudos ou relatórios de casos em que tenha havido transmissão abaixo de 400 cópias/ml.” No entanto, baseados nas provas actuais, ATTIA e os co-autores são incapazes de confirmar ou desmentir a “declaração Suíça” de afirma que o risco de transmissão do VIH de uma pessoa em tratamento TAR sem ISTs é de 1 em 100.000. Concluiu, enfatizando que esta revisão sistemática continua e que espera que novos dados permitam aumentar a precisão das estimativas.

Attia S. et al. Can unsafe sex be safe? Review of sexual transmissibility of HIV-1 according to viral load, HAART, and sexually transmitted infections. XVII International AIDS Conference, Mexico City, abstract THAC0505, 2008