A progressão da neoplasia intra-epitelial anal é comum entre os homens gays infetados pelo VIH

Published: 22 October 2012
Carmen Hidalgo © Liz Highleyman / hivandhepatitis.com

De acordo com um estudo espanhol apresentado na 52ª Conferência sobre Agentes Antimicrobianos e Quimioterapia (ICAAC) em São Francisco, quase 40% dos homens seropositivos com neoplasia intra-epitelial anal de baixo-grau pode progredir para neoplasia intra-epitelial anal de alto-grau ou cancro anal. Os fatores de risco para o agravamento da doença foram a idade mais jovem e a duração mais curta da infeção pelo VIH.

O cancro anal causado pelo vírus do papiloma humano (HPV) é mais comum entre os homens gays seropositivos, em comparação com a população em geral. Enquanto os cancros definidores de SIDA têm vindo a diminuir muito a partir da era da terapêutica antirretroviral de combinação eficaz, alguns estudos indicam que o cancro anal está a tornar-se cada vez mais comum devido à maior longevidade das pessoas seropositivas.

O HPV desencadeia um crescimento anormal das células levando ao desenvolvimento de verrugas e neoplasia. Alguns tipos de “alto-risco” ou oncogénicos, em particular o HPV-16 e HPV-18, são a causa principal do cancro anal e do colo do útero. No entanto, nem a infeção oncogénica pelo HPV resulta sempre em alterações nos tecidos, nem a displasia (anomalias no desenvolvimento dos tecidos) moderada o de grau ligeiro progride sempre para uma neoplasia mais grave ou de alto-grau, nem uma neoplasia de alto-grau leva sempre a um cancro.

Carmen Hidalgo e colegas do Hospital Universitário “Virgen de las Nieves” em Granada, Espanha analisaram fatores preditivos de progressão de neoplasia intra-epitelial anal (NIA) de baixo-grau para NIA de alto-grau ou carcinoma anal “in situ” (cancro localizado). Avaliaram também o papel dos diferentes métodos de rastreio para detetar a NIA de alto-grau ou o cancro anal.

Este estudo de coorte prospetivo incluiu 163 homens seropositivos que têm sexo com homens seguidos no hospital entre abril de 2010 e abril 2012 que participaram num programa de rastreio para neoplasia intra-epitelial anal.

A idade média dos participantes era 36 anos e tinham sido diagnosticados com VIH em média há 54 meses. Reportaram uma média de um parceiro sexual durante o último ano e quase 75% disse que tinha usado preservativos. Apenas 3% era coinfetado com hepatite B ou C. Metade era constituída por fumadores.

Os participantes tinham a função imunológica bem preservada, com uma média de contagens de células CD4 de cerca de 600/mm3 e um nadir (mais baixa de sempre) de 375 células/mm3. Três quartos estavam sob terapêutica antirretroviral e 85% tinha carga viral indetetável para o VIH.

Os participantes fizeram exames no início do estudo e durante o acompanhamento que incluíam testes citológicos anais (exame de uma amostra de células ao microscópio, designado também por teste Papanicolau), testes da PCR(do inglês, Polymerase Chain Reaction) para o HPV e anuscopias (exame visual usando um instrumento com uma fonte de luz e uma lente para ampliar a imagem, com a aplicação de ácido acético para tornar as lesões brancas).

Os testes da PCR mostraram que 81% dos participantes tinha a infeção HPV, 68% tinha tipos de HPV de alto-risco, 69% de baixo-risco e 47% tinha ambos. Os tipos mais comuns foram o HPV 16 (26%), HPV 53 e HPV 6 (15% ambos), HPV 11, HPV 18 e HPV 51 (14% para cada).

Cerca de dois terços dos participantes tinha feito os testes citológicos até ao momento em que se analisaram os dados. Neste grupo, 71% foi classificado como tendo alterações celulares ligeiras (referenciadas como lesões intra-epiteliais escamosas ou LSIL), 3% tinha alterações graves (lesões intra-epiteliais escamosas de alto-grau ou HSIL) e 27% tinha células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS).

Metade dos participantes fez a anuscopia até ao momento em que se analisaram os dados. Destes, 28% não tinha alterações, 47% foram classificados como tendo NIA de baixo-grau (por vezes referida como de grau 1, dado que a terminologia referente aos estádios da neoplasia não é consistente), 17% foi classificado como tendo NIA de alto-grau (por vezes designada como grau 2/3) e 8% tinha cancro anal in situ.

Os investigadores calcularam uma taxa de incidência de 14,9 casos por 1000 doentes/mês numa média de 11 meses para a NIA de alto-grau e 3,3 casos para 1000 doentes/mês para o cancro anal.

Os participantes diagnosticados com NIA de baixo-grau faziam um check-up anual e metade tinha completado o acompanhamento no momento da análise. As anuscopias realizadas durante o acompanhamento durante uma média de 11 meses revelaram que 33% tinha progredido de NIA de baixo-grau para NIA de alto-grau, com uma taxa de progressão de 14,3 por 1000 doentes/mês. Adicionalmente, 5% progrediu de NIA de baixo-grau para cancro anal, uma taxa de progressão de 2,0 por 1000 doentes/mês. Hidalgo não reportou quantas pessoas tiveram regressão ou melhoria da neoplasia.

Os únicos dois fatores significativos associados à progressão da NIA de baixo-grau para NIA de alto-grau ou cancro anal foi a idade mais jovem e um diagnóstico do VIH mais recente. Os que tinham evoluído para alterações celulares mais graves tinham em média 29,5 anos em comparação com 34,1 para os que não tinham progredido. Os intervalos a partir do momento em que foram diagnosticados foram 44 e 60 meses, respetivamente.

Não se constatou que outros fatores, incluindo o estádio da SIDA, a carga viral para o VIH, a contagem dos CD4 no início do estudo e o nadir, o uso da terapêutica antirretroviral, os tipos de HPV, o número de parceiros sexuais, a presença de outras infeções sexualmente transmissíveis, uso de álcool e tabagismo, pudessem ser considerados como fatores preditivos independentes.

Estas constatações estão em contradição com estudos anteriores que tinham observado uma relação entre a neoplasia intra-epitelial anal e vários destes fatores, principalmente o tipo de HPV e o grau da deficiência imunológica. No entanto, apenas 21 pessoas com NIA de baixo-grau completaram o acompanhamento e é mais difícil demonstrar o significado estatístico com amostras pequenas.

Quanto à precisão dos métodos de rastreio, os investigadores constataram que a sensibilidade ou habilidade de identificar os casos verdadeiros com o uso apenas da citologia anal para detetar a NIA de alto-grau ou carcinoma anal “in situ” era de 80%, com o uso de testes para o HPV de alto-risco era de 93% e com os dois testes combinados alcançaram o 100%. Os valores preditivos positivos (definem-se como a probabilidade que um resultado positivo de um teste signifique presença de doença) eram 18%, 22% e 19%, respetivamente.

A especificidade, ou capacidade de excluir os casos falsos, era de 34% para o uso apenas da citologia, 23% para os testes para o HPV e 8% para os dois juntos. Os valores preditivos negativos (define-se como a probabilidade que um resultado negativo de um teste signifique ausência de doença) eram 90, 93 e 100%, respetivamente.

A combinação dos dois testes também era altamente precisa para o diagnóstico de qualquer grau de displasia anal, com uma sensibilidade de 98% e um valor preditivo negativo de 80%.

Segundo os investigadores a citologia anal e os testes para o HPV de alto-risco em conjunto tinham uma boa sensibilidade e valor preditivo negativo, concluindo que se os dois testes são normais, pode-se presumir que um doente não tem neoplasia e isto permite evitar anuscopias desnecessárias.

Apresentando uma opinião diferente na sessão “encontro com os especialistas” da mesma conferência, Joel Palefsky da Universidade de Califórnia em São Francisco recomendou que todos os gays e bissexuais seropositivos com mais de 30 anos deveriam ser rastreados para a neoplasia anal usando tanto o teste da citologia como o exame rectal digital.

Explicou que algumas alterações que o teste do Papanicolau não mostra podem ser sentidas por um exame manual e vice-versa. O teste para despistar o HPV pode não ser tão útil porque a prevalência deste vírus nesta população é de “quase 100%”.

Palefsky acrescentou que na sua opinião uma pessoa com qualquer grau de alterações neoplásicas deveria fazer uma anuscopia e não apenas quando há suspeita de neoplasia de alto-grau. Reconheceu, no entanto, que os custos e o limitado “poder das pessoas” pode tornar difícil a prática destas recomendações.

Referência

Hidalgo Tenorio C et al. Risk factors in the progression of low grade intraepithelial neoplasia (LGAIN) to high grade intraepithelial neoplasia (HGAIN) in a cohort of HIV-MSM. 52nd Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco, abstract H-1921, 2012.