A declaração Suíça que afirma que “carga viral indetectável é igual a ausência de infecciosidade” provoca ainda mais controvérsia na Cidade do México

A ciência deu lugar à política durante uma das mais controversas sessões da XVII Conferência Internacional de SIDA, a decorrer na Cidade do México. Esta sessão aconteceu algumas horas antes da abertura oficial. Durante um simpósio satélite especial, sete especialistas de renome discutiram as implicações da controversa declaração emitida em Janeiro, pela Comissão Federal Suíça de SIDA, que afirma que, em condições óptimas, a carga viral indetectável no sangue implica ausência de infecciosidade.

Ficou claro durante a reunião de duas horas que embora muitos dos participantes do painel e da audiência defendam que deve haver uma comunicação dos factos numa base de honestidade e de eficácia, os “factos” e as convicções estão muitas vezes em conflito, resultando em ainda em mais confusão.

Parte do problema, explicou o Professor Pietro Vernazza, Chefe do Serviço de Doenças Infecciosas do Hospital Cantonal de St. Gallen e Presidente da Comissão Federal Suíça de SIDA, relacionou-se com o facto de que a declaração de consenso suíça sobre o efeito do tratamento na transmissão foi mal interpretada por alguns, levando a que se pensasse que o tratamento deveria substituir o uso de preservativo, como estratégia de prevenção. Outros acreditaram que a declaração defende a prática de sexo sem preservativo entre dois parceiros monogâmicos de estatuto serológico diferente ou desconhecido, o que já é praticado por pequenos grupos de homossexuais seropositivos bem informados em alguns países desenvolvidos.

“Nunca pensámos que a nossa declaração pudesse vir a ter um impacto a nível mundial”, disse o Professor Vernazza à audiência, mas que, pelo contrário, “ se destinava a ajudar os médicos suíços a discutir os riscos sexuais com os seus doentes e os respectivos parceiros estáveis.”

Um outro problema, referiu o professor Vernazza, esteve relacionado com o título da declaração – As pessoas seropositivas que não sejam portadores de nenhuma infecção de transmissão sexual e que estejam medicadas com uma combinação anti-retroviral eficaz, não transmitem o VIH por via sexual – “que foi enganador e por isso peço desculpa. Não o voltaremos a fazer.”

Acrescentou, contudo que a declaração referia que o uso de preservativo não é 100% “seguro”, mas que o risco “se situa num nível confortável para que as pessoas possam viver uma vida normal. Nós colocaríamos as práticas sexuais sob terapêutica anti-retroviral no mesmo nível de segurança, mas só consideramos isso “seguro” em determinadas circunstâncias”. As condições incluem, tratamento completamente supressor da carga viral durante pelo menos 6 meses, com adesão excelente, monitorizando regularmente a carga viral e com a certeza de que a pessoa seropositiva para o VIH e o seu/sua parceiro/a sexual regular seronegativo/a não apresentam outras infecções de transmissão sexual (ITSs).

“Afirmámos igualmente, de forma clara, que a única pessoa que pode avaliar a adesão e as avaliações clínicas regulares, seria o/a parceiro/a estável seronegativo e que seria o/a único/a a ser informado/a e a avaliar os/as seus próprios riscos.”

Segundo o orador, a declaração constituiu “boas notícias para um pequeno grupo de pessoas, mas para todos os outros, as mensagens de prevenção mantêm-se iguais.”

No entanto, considerou que embora tal foi baseado numa avaliação de um especialista das actuais evidências biológicas, epidemiológicas e ecológicas, a motivação para a elaboração da declaração foi principalmente política. Afirmou que era possível ao estado Suíço, de acordo com as leis existentes, processar as pessoas seropositivas que tinham sexo desprotegido com consentimento, mesmo informando os/as parceiros/as, e que como tal a declaração poderia ser usada nos tribunais para demonstrar que, se uma pessoa estava sob tratamento anti-retroviral com supressão viral, não poderia expor/transmitir o Vírus da Imunodeficiência Humana.

Acrescentou ainda que a declaração foi igualmente pensada para ajudar os casais serodiscordantes que não queriam ou não eram capazes de aceder às técnicas de lavagem de esperma ou a outras técnicas de reprodução assistida com o objectivo de conceber uma criança de forma segura.

Finalmente e ainda mais importante, a declaração foi concebida porque havia discrepância entre o que alguns médicos afirmavam aos seus doentes em privado e aquilo que podiam afirmar em público, e que consequentemente, se destinava a evitar o “risco de difusão descontrolada” da informação.

O professor Myron Cohen da Universidade da Carolina do Norte apresentou uma visão mais equilibrada. Embora tenha afirmado que existe uma “forte possibilidade biológica” para as conclusões científicas afirmadas na declaração suíça, ele não podia concordar com o facto de a avaliação suíça do risco de transmissão, sob tratamento supressor anti-retroviral na ausência de outras ISTs, ser de 1 para 100.000. “Eu não sei qual é o grau actual de benefício e de durabilidade do tratamento”, afirmou Cohen.

Referiu igualmente que assumir que a transmissão não era possível abaixo de um certo valor de carga viral era mais uma convicção que um facto (e tal tinha sido recentemente rejeitado por um grupo de especialistas da Austrália e da Ásia).

Contudo, realçou que, uma vez que altas concentrações de medicamentos inibidores nucleósidos da transcriptase reversa atingem o esperma e as secreções vaginais, podem aí ter o efeito de “combater, como se de um microbicida se tratasse, os vírus aí existentes”.

Embora “existam várias razões para pensar que o tratamento actua como prevenção”, o Professor Cohen tem também algumas preocupações relacionadas com a ocorrência de blips (subidas transitórias da carga viral), com episódios de libertação viral no aparelho genital, ISTs intermitentes, incluindo infecções não diagnosticadas, o espaço de tempo entre o aumento de carga viral por aparecimento de resistências, que se segue à falência da combinação anti-retroviral e a próxima consulta médica e ainda a possibilidade de uma super-infecção por vírus resistentes à medicação.

“Todas estas preocupações têm de ser admitidas.”

Tratamento como meio de prevenção

Embora o Professor Vennaza e os seus colegas não defendessem que o tratamento devesse ser usado como uma estratégia de saúde pública, tal é, segundo vários oradores, a conclusão lógica da declaração suíça.

O presidente eleito da International Aids Society, o Professor Julio Montaner, Director Clínico do Centro de Excelência para o VIH/SIDA, da província canadiana de British Columbia - um defensor claro da referida estratégia de saúde pública – referiu que a administração de medicação a todos os que a solicitarem por motivos de saúde atinge “um objectivo duplo de reduzir a morbilidade e a mortalidade e apoiando os esforços de prevenção.”

Nancy Padian, Directora executiva da Women’s Global Health Imperative, da Universidade de S. Francisco da Califórnia, referiu-se a um conceito mais alargado de tratamento como meio de prevenção. Há muitos benefícios, afirmou, incluindo a possibilidade de funcionar como um encorajamento para a realização do teste de despistagem e acesso ao tratamento. Argumentou igualmente que há pessoas que aderem melhor ao tratamento que ao uso do preservativo e que o efeito sinérgico destes dois factores “podem reforçar-se mutuamente.”

Acrescentou que se um tratamento eficaz previne a transmissão isso pode conduzir a “um aconselhamento mais eficaz e realístico do preservativo – uso intensivo do preservativo no início e na fase tardia da infecção, quando se sabe que as pessoas são mais infecciosas, em vez de insistir quando as pessoas seropositivas estão sob tratmento.”

Contudo, referiu que há vários problemas relacionados com esta estratégia, incluindo “compensação do risco ou desinibição de comportamentos – será que as pessoas vão pensar que se estiveram sob tratamento anti-retroviral vão usar menos o preservativo, embora a mensagem seja de que devem fazer as duas coisas?” perguntou a oradora.

(mais tarde foi afirmado por um participante que a mensagem do uso do preservativo em conjunto com a medicação não era necessariamente a que estava subjacente à declaração suíça, mas sim a que era afirmada pelo US Centers for Disease Control and WHO/INAIDS).

A oradora afirmou igualmente que “ o facto de um/uma parceiro/a seronegativo/a ter de confiar no que o/a parceiro/a seropositivo/a afirma sobre a carga viral, a adesão e os riscos de ISTs pode “ exacerbar o equilibro de género nas relações” e chamou a atenção para o peso ético que cai sobre os médicos que cuidam de pessoas seropositivas.

Contudo, concluiu afirmando que “é nossa obrigação disseminar informação adequada com vista a uma escolha informada.”